永遠永遠不要搞錯

最近陪娃看書，她很喜歡兩本書，分別叫《哈！不要搞錯》和《哈！永遠永遠不要搞錯》。大意就是告訴孩子們，永遠永遠不要搞錯大和小，永遠永遠不要搞錯遠和近，永遠永遠不要搞錯對和錯，等等。

每次講完這本書，我都想在後面加一句：永遠永遠不要搞錯肝血管瘤和肝臟惡性腫瘤。

關於肝血管瘤，我在以前的文章里介紹過：

所謂血管瘤，就是源於血管的一種先天發育畸形，全身多處都可以發生，發生在肝上的就叫做肝血管瘤。血管瘤是完全良性疾病，絕不會惡變。

既往醫學觀點認為血管瘤破裂會導致不可控制的大出血，因此一旦檢查出來就要手術切除。但是近十年來，國內外都形成了統一認識，肝血管瘤是一個非常韌的瘤體，除非外傷直接刺破，尚未見到自發破裂的報道。因此干預指徵發生了變化，沒有癥狀的血管瘤定期觀察即可。

但肝血管瘤是會長大的，有的會壓迫到鄰近器官，這樣就要考慮手術切除。而如果血管瘤非常大，建議一定要到大型醫院的肝膽中心進行手術。

為什麼永遠永遠不要搞錯？因為在影像學上看，肝血管瘤和肝臟惡性腫瘤，尤其是上皮樣血管內皮瘤和內皮肉瘤太像了，有些時候最初片子上看和血管瘤一模一樣。

還有時候，有些經驗不足的醫院，甚至會搞錯肝血管瘤和肝癌。講一個我自己的沉痛教訓。幾年前，有位老鄉微信傳給我他的朋友在老家醫院做的上腹部增強CT影像報告報告，寫著「肝血管瘤，建議外科治療」，問我怎麼處理。

我看到肝血管瘤，放鬆了警惕，沒有看片子，直接回答他：「血管瘤最大的風險是破裂出血，但現在最新的文獻都認為肝血管瘤不會自行破裂，所以觀察就好，短期內不迅速長大同時沒癥狀的話就沒關係。有些醫院還積極手術治療，其實沒必要。」

一年後，患者上腹部疼痛，再去複查，當地醫院增強CT還報告血管瘤。這次我多了個心眼，讓他把片子傳過來，一看發現是膽管細胞癌，而且已經晚期，轉移到肺了。

這個教訓真的像一記沉重的耳光。從此我有了一個習慣，所有諮詢病情的，特別是肝臟、胰腺佔位性病變的，紙質報告只能作為參考，不看到原片子絕不給建議。

再講一個朋友遇到的事。一位其他科的老主治，其父3年前上腹部增強CT提示肝臟有個血管瘤，找了他們醫院的幾位肝膽科大夫看了片子，也都認為是血管瘤，沒去管。前幾天肚子難受，又做了一個增強CT，發現滿肝瀰漫性佔位，癌症。

朋友非常詫異，給我打電話。我說可能是血管內皮瘤或者內皮肉瘤，初期確實沒辦法鑒別。曾經碰到過2例，都是先診斷為血管瘤，隨訪中發現了變化，做PET-CT檢查發現骨轉移，肝臟穿刺后病理診斷，肝臟血管內皮肉瘤，回天乏力。

朋友很後悔，說如果當時診斷血管瘤后馬上做個穿刺取病理，或許就不會耽誤了。我說也不要過度自責，這樣或許能繞過「假血管瘤」的坑，但容易掉入「真血管瘤」的坑。因為前面說過，肝血管瘤輕易不會破裂，除非外力刺破，而穿刺就是這個外力。

科里C教授曾經說過他數次緊急到外院手術救場的經歷，都是真血管瘤患者做了穿刺，結果出血不止，只能急診開腹切除。這算是幸運的，如果沒有好的手術條件，患者很容易因失血性休克而死亡。

大家說醫生的職責是「治病救人」，實際上漏掉了一個極其重要的環節，就是診斷。正確診斷是有效治療的前提。有時候診斷正確了，治療只要按照指南一步步走就ok了。

美劇《豪斯醫生》就是講診斷的，一集40分鐘，38分鐘都在頭腦風暴開嘴炮，終於下了診斷，2分鐘后病人已經康復出院了。雖然這個比例略誇張，但對於某些疾病來說，診斷的分量確實如此。

尤其是我們外科醫生，平時關注的是手上功夫，總在琢磨怎麼把刀開好，往往忽略了診斷，於是難免掉到坑裡。老鄉的那個教訓，我會永遠記在心裡，前事不忘後事之師，帶著血的領悟勢必更深刻。

而朋友父親的事，我只能說，很難判斷是誰的失誤，只能認為是「當下醫學的局限性」。朋友是醫生能夠理解，希望不是醫生的其他求醫者也能理解。

上次案例討論獲獎的讀者還有人沒發來聯繫方式，請後台留言，謝謝~