電鋸驚魂：「切腹」傷口處理原則

本文介紹一個重型開放性腹部外傷的病例，現場驚悚，診治棘手。作為普外科醫生，應該好好借鑒其中的急症處理經驗。做到了這一點，當真的遇到類似的病例，便不至於驚慌失措。

病例介紹

來自紐約州立大學的 Zhao 博士及其同事，在 Surgery 上分享了一例罕見的電鋸傷所致的類似「切腹」傷口的病例，並探討了此類患者處理措施。

一位 31 歲男性因電鋸致中腹部損傷被直升機送至急診。

體格檢查如下圖所示：患者臍下複雜橫向損傷，自一側腹至另一側腹，切斷的腸管可見明顯污染。

這麼複雜危重的傷情足以令經驗最豐富的普外科醫生頭痛。對於該患者，萬幸的是，患者當時生命體征（血壓、脈搏、呼吸等）尚穩定。於是，接診醫生立即予行急診手術。

術中進一步探查，發現：患者切口縱長 38 cm，橫結腸完全離斷，伴糞便污染。其他損傷還包括胃近端、胃竇、十二指腸起始段、空腸穿孔。所幸術中膽道造影顯示無膽道損傷。

其手術看名稱就知道一定很複雜，即：網膜部分切除+胃切除+部分腸切除+橫結腸切除+近端空腸及升結腸穿孔 I 期修補+Roux-en-Y 胃空腸吻合術。

手術結束后醫生用 Barker 真空包裝材料暫時關閉腹腔后，患者轉運至 ICU 復甦。

事情到此結束了嗎？當然沒有。

在第一次手術 24 h 后，又再次予進行了二次手術。予行右半結腸切除術+迴腸橫結腸吻合術，術中清除壞死組織后腹筋膜 I 期閉合。（思考：為何又行二次手術，幹嘛不一次解決所有問題？下文有答案，請自行尋找。）

病人術后恢復良好。

延伸閱讀

電鋸傷多見於頭部、遠端肢體，而軀幹少見。若發生在腹部，任何腹部結構都有可能受累，傷口類似於日本的切腹傷口。現代「切腹」傷口較之普通的銳物刺傷，往往伴隨小腸損傷和大血管受累，因此更易發生大出血及感染，死亡率更高。

對於腹部「切腹」傷口患者應予以高級創傷生命支持措施，在此基礎上，儘快全面掌握患者傷情並及時採取合適的處理措施。以下幾點需著重落實：

1. 大出血是影響「切腹」傷口患者生存的最主要因素。如若發生，患者鮮有能安全轉運至醫院的。因此，積極解決致命性問題是首要選擇，CT 檢查不應優先於手術探查。

2. 如果可疑存在膈肌損傷的證據，應仔細檢查腹部和胸部。

3. 根據電鋸損傷深度不同，損傷的程度可以從一個或多個空腔器官破裂到實質臟器或組織出血不等，應仔細檢查可能受累臟器或組織，謹防遺漏。

4. 術中注意剖腹探查術的損傷控制原則。在獲得暫時控制出血、膽汁及胃腸液漏后，再結合其他對症處理，有可能在病人的病情改善後，行二次切除。此外，如果擔心肝膽系統損傷，可在術中行透視檢查。

5. 根據患者受傷環境行經驗性抗生素治療，療程由外科醫生的經驗和病人的臨床病程共同決定。

6.「切腹」傷口的潛在併發症包括短腸綜合征、感染、吻合口瘺、瘺管形成和漏診所造成的損傷。在術后應行 CT 檢查，評估瘺、膿腫和漏診情況。