GPO發改委雙雙墜馬？大聲喊冤我也很無奈啊

近日，國家發改委公告斥責深圳衛計委在推行公立醫院藥品集團採購（GPO）過程中存在違反《反壟斷法》有關規定的行為，並勒令整改。公告一出，即經各路媒體迅速並持續發酵，各方一致認為發改委在規範公立醫院藥品採購改革中發揮了非常積極的作用。

實際上，深圳衛計委主導的GPO模式和廣東省衛計委主導的省級藥品集中招標採購（廣東藥品交易中心）在本質上完全相同，都是「既當裁判員，又當運動員」，通過行政權力壟斷市場，排除、限制競爭，剝奪公立醫院採購自主權，僭越限制藥品生產經營企業作為市場主體的自主經濟行為。行政壟斷就必然不可能保證相關市場的充分競爭，壟斷所引發的尋租等問題也會嚴重損害市場的公平、效率，提高了市場交易費用，最終利益受損的還是患者。

面對社會各界的質疑與國家發改委的問責，深圳衛計委不得不「自扇耳光」，限期整改。然而，深圳GPO的問題就僅僅止於其在准入上的行政壟斷嗎？按深圳衛計委「自我糾錯」的辦法，允許醫療機構既可以在全葯網採購藥品，也可以通過廣東省藥品交易中心採購，就可以解決當前已病入膏肓的葯價虛高虛低並存、藥品回扣泛濫、廉價葯消失的問題嗎？事實上，在當前零差率、掛網定價政策環境下，所謂GPO是一個實實在在的偽命題。

1、GPO偽「帶量採購」、偽「量價掛鉤」

GPO （Group Pur-chasing Organization）即藥品團購組織企業，這是參照美國的醫藥供應鏈所設立的一種藥品集團採購模式。GPO作為藥品企業和醫療機構的中間環節，同時承擔了為上游企業擴大銷售規模和為下游企業提供更低採購價格的職能。美國的GPO採取的是通過市場化競爭，讓中介組織或電子商務服務商將訂單集成，再競爭進行採購的模式。

而現行的GPO模式，無論是深圳還是上海，其所謂「帶量採購」、「量價掛鉤」則更像是「掛羊頭賣狗肉」。一方面，廣東、深圳衛生行政部門規定的「掛網定價」，這與絕大多數省份現行的藥品集中招標採購定價性質完全相同，都是通過行政授權給藥品價格「背書」，即便掛網的價格是一個高價甚至天價，而虛高葯價提供了藥品回扣空間，有政府「背書」在前，醫院、醫生無須擔責，可以肆無忌憚地採購、處方高價葯，沒有回扣的廉價葯在醫院根本沒有市場。另一方面，在零差率政策下，醫院採購什麼價就賣什麼價，醫院無法通過降低藥品採購成本獲得收益，因而醫院根本沒有動力主動壓低藥品採購價格的積極性。因此，企圖讓醫院通過「帶量」、「團購」來降價就是黃粱一夢。

非但如此，所謂「量價掛鉤」產生的政績目標與葯價虛高的實際程度相比簡直是天壤之別。在美國乃至其他發達國家，GPO每年可為醫療機構節省8%-10%的藥品費用，而葯價虛高已達百分之幾百、幾千甚至幾萬。

近年來，藥品集中招標採購導致葯價虛高、回扣泛濫、藥物濫用早已被社會所詬病。2016年12月底，央視播出《高回扣下的高葯價》，曝光了上海、湖南6家大型公立醫院藥品中標價平均比市場價高出500%、醫生收受的藥品回扣占葯價的35%。而在2015年兩會期間，全國人大代表、廣西花紅葯業董事長韋飛燕指出，「90%的醫院銷售藥品，有50%的降價空間」，可見葯價虛高、醫生拿藥品回扣並不是冰山一角，而是普遍存在且久治不愈。

因此，說通過GPO「帶量採購」、「量價掛鉤」可降低幾個點乃至十幾個點的藥品價格是避重就輕，是選擇性迴避葯價虛高、回扣泛濫的現實，「帶量採購」、「量價掛鉤」只不過是忽悠老百姓的兩個新名詞而已。

2、GPO偽價格競爭，實為定價平台

我們再回頭仔細咀嚼這次深圳衛計委的糾錯之舉，恐然發現實際上，所謂的「糾錯」實際上是重新遵循廣東省藥品集中招標採購的有關規定。而事實上，深圳GPO、廣東省藥品交易中心的掛網定價與現行其他各省的藥品集中招標採購平台在本質上並無二致，其導致藥品供應體系亂象叢生的主要原因在於，公立醫療機構作為藥品實際採購者和使用者缺乏降低藥品價格和控制醫藥費用的積極性，藥品集中採購實際上淪為一個定價平台而不是真正的交易平台。

現有各省藥品交易平台是基於「省級藥品集中招標採購」和「差價率管制（零差率）」這兩項政策而設立的。我們通過共性的問題，即可明察深圳GPO「掛網定價」與「零差率」這兩項政策所導致的嚴重後果。

當前，衛生行政部門主導的藥品集中採購並不是真正的採購主體，實際上「只定價格，不管採購」，而作為藥品真正的採購者和使用者的公立醫院無權確定和改變藥品的中標價格，只能按中標價交易，在這種情況下正常的價格競爭機制失靈，倒逼藥品生產經營企業只有「高定價、大回扣」這一條路可走。為什麼這麼說呢？

在藥品集中招標採購制度下，有關部門通過藥品集中招標採購政策對藥品進行醫院准入定價，而藥品在醫院的銷量取決於給醫生回扣的大小，回扣的刺激成為了醫生「大處方、濫用藥」巨大的利益驅動力，當前，在進入公立醫院採購目錄的中標藥品中90%都有藥品回扣，據央視等媒體報道藥品回扣平均佔到中標價的40%。藥品集中招標「一招即定價」，並規定醫院不得「二次議價」，政策導致的實際結果是政府為虛高葯價「背書」，醫院、醫生無須為採購、處方高價回扣葯而擔責，讓大處方、濫用藥肆無忌憚，患者飽受藥害之苦。

藥品零差率政策的危害則更為嚴重。零差率即公立醫療機構藥品進什麼價就賣什麼價，相較於之前實行的順加15%政策只是砍掉了明面上的15%，但絲毫沒有影響到處於暗處的占葯價40%的藥品回扣，並且醫生拿回扣還無損醫院利益，造成藥品回扣從大醫院向基層蔓延，嚴重泛濫。

對葯企而言，在「藥品集中招標採購」與「零差率」這兩項政策疊加管製作用下，正常的市場競爭機制失靈，企業無法通過提升效率、降低價格、完善服務等正常方式獲得競爭優勢，反而只能通過「高定價、大回扣」的競爭來存活。文章來源於微信公眾號【ID: Jiangxj0904】

3、行政定價下的偽GPO或成尋租腐敗的土壤

當前，藥品在醫院的銷量取決於給醫生回扣的大小，回扣空間大的銷量急升，回扣空間小或者沒有回扣空間的則在競爭中折敗，而葯企獲得回扣空間的前提是通過招標定一個高價甚至是「天價」，這就需要企業對招標部門進行公關，在公關的競爭中，葯企的辦法是：蓄謀做大成本，公關有關部門，繼而在有關部門制定的藥品招標規則中獲得有利地位。當前，在藥品集中招標採購政策下，各省主導藥品招標的有關部門實際上決定著全國5000多家藥品生產企業的生死，為了謀求高價中標，藥廠必須與他們進行權力勾兌且別無他法。

在「藥品集中招標採購」與「零差率」這兩項政策的疊加作用下，政府建立的省級藥品集中採購平台，實際上是成為一個定價平台，而這個定價平台不可能反映真實的市場價格，反而會因為藥品生產企業「高定價、大回扣」的惡性需求所俘獲，造成腐敗窩案頻發。如，2012年四川葯采窩案，四川省衛生廳、成都市衛生局和醫管局等要職官員群體落馬；2013年湖南葯采窩案，一次性查處職務犯罪20件26人，涉及相關職能單位部門11個；2014年，廣東省衛計委藥物政策與基本藥物制度處處長伍新民涉嫌基葯目錄增補違紀被調查落馬。

在「掛網定價」與「零差率」的政策機制之下，深圳GPO只不過是一個權力讓渡的工具，藥品定價權由衛生行政部門轉讓給了由衛生行政部門主導的GPO，定價大權之下腐敗亦不可避免。

4、發改委的無奈

2015年，國家發改委經價格司腐敗「窩案」后，發布了《關於推進藥品價格改革的意見》，放棄了對藥品最高零售價的管理，至此之後，占藥品市場份額80%的公立醫院藥品即完全遵循藥品集中招標採購定價，藥品價格制定的職責實際上是轉由衛計委承擔，藥品價格政策中也包括了衛計委規定的零差率，而發改委則由價格制定部門成為了純粹的價格督查部門。因此，即便發改委深知深圳GPO問題的根本原因在於衛計委的「掛網定價」和「零差率」，但在其部門許可權里已無法干預由其他部門主導的價格政策，而只能以反壟斷的名義去質疑和問責，實屬無奈之舉。

綜前所述，在「掛網定價」和「零差率」的前提下，GPO是一個實實在在的偽命題，衛生行政部門做了不該做的事情，GPO成為了權力的產物。

對於深圳衛計委來說，最應該做的糾錯在於取消對於藥品價格的不當管制，全面改革升級公立醫院藥品採購機制與功能，用市場競價來取代政府定價，同時建立讓醫院、醫生從節約成本中獲益的機制，提高醫院主動降低藥品採購價、醫生主動處方合理藥品（非回扣葯）的動力，從而逐步減少大處方、濫用藥的發生，患者將最終獲益。政府所需發揮的重要作用則在於，實行藥品醫保支付價動態管理，藉助市場機制對藥品醫保支付價格進行周期性（每隔1-2年）動態調整，讓藥品價格維持在合理區間。

實際上，造成當前葯價虛高、回扣泛濫、藥物濫用的根源更在於我們在醫改認識上出現了嚴重的偏誤。新醫改以來，在「公益性」、「不能逐利」等計劃經濟觀念的「綁架」之下，我們出台了一系列強化管制的政策--強制基層用藥範圍、強制實行收支兩條線、強制基本藥物招標、強制零差率等等，我們試圖通過政策管制來破除醫院、醫生的逐利機制，但事與願違，企圖禁止公開獲利的結果是倒逼了更為嚴重的暗中攫利。實際上，這是一個「此消彼長」的動態過程，因為如果允許公開獲利，那麼誰還願去做見不得光的事情呢？如果允許公開獲利，醫院怎麼會去採購那些高於市場價幾十倍乃至上百倍的藥品呢？

當前，必須要讓醫改回歸常識。「逐利」是人的本性，是發展市場經濟的基本常識，正因為「逐利」才讓我們有了充足且物美價廉的商品和服務。禁止「逐利」違背了人性、違背了客觀規律、違背了基本常識，新醫改8年來，正是「破除以葯補醫」、「破除逐利機制」、「不以盈利為目的」等認識誤區讓醫改南轅北轍。

深圳作為改革開放的窗口、排頭兵，切不可走回頭路，把伸得過長的權力之手收回來，老百姓才會有真正的獲得感！文章來源於微信公眾號【ID: Jiangxj0904】