深度｜「多點執業」的尷尬困局

完善相關機制和配套措施，明確相關實施細則和標準，使醫生、患者、醫療機構等所有利益相關者共同受益，才能落實多點執業。

2017年被業界稱為是醫師自由執業的元年，4月1日，新版《醫師執業註冊管理辦法》正式實施，可以看出政策助力多點執業的力度。儘管政策紅利不斷釋放，而關於多點執業的討論卻從未平息。

近期，兩則關於醫師多點執業的新聞吸引了醫療界的廣泛關注，也反映了當下多點執業推行的真實處境。

一則是武漢科技大學附屬天佑醫院(以下簡稱「天佑醫院」)精神科主任胡一文因去民營醫院兼職坐診被醫院免去了科主任職務。據媒體報道，胡一文認為自己到民營醫院坐診，符合國家倡導多點執業的政策導向，並不是什麼大錯，不該被免職。但天佑醫院院長王曉南卻有著截然不同的解釋，「我們從來不反對醫生多點執業。但不允許的是本院醫生在不告知醫院的情況下擅自外出兼職。這違反了醫院的規章制度。」

另一則消息是，3月14日下午，海南省衛生計生委召開2017年全省醫療管理工作會議。海南省衛生計生委主任韓英偉在會上提出，要在海南省推進醫師區域註冊制度落實，實現「一次註冊、區域有效」，「機構數量不受限制」，並且「不允許院長不同意」。

兩則看似對立的新聞引起業界議論紛紛，孰是孰非，陷於複雜的現實問題之中，很難有一個明確的判斷。一方面是國家政策的落地，一方面是醫院管理秩序，看上去有些「滑稽」又矛盾的兩則新聞報道，卻真實地展現了夾在中間的醫生和醫院管理者的兩難境地，這也在某種程度上反映了多點執業在落地過程中所經歷的尷尬困局。

多地遇冷 叫好不叫座

近年來，隨著國家政策的不斷落地，醫師多點執業先後在廣東、天津、海南等省市試點。然而，呼聲很高的多點執業，在落地過程中並沒有得到轟轟烈烈的追捧和實施。不少地方出現了尷尬遇冷的局面，即所謂「叫好不叫座」。

根據國家衛生計生委相關文件精神，醫師多點執業有利於均衡各地醫療資源；有利於提升醫生收入；有利於社區、基層醫療機構、欠發達地區醫生水平的提升；它實現了個人與社會的雙贏；還有利於公立醫院改善管理機制。

可見，多點執業對各方都是益處多多，但是自2009年「多點執業」政策開始發布以來，醫生多點執業起先要由當地縣以上衛生計生委批准才可以進行，此後政策不斷放鬆，由所在醫院批准衛生計生委備案，到只要所在醫院備案登記就行，再到無須所在醫院審批，政策力度不斷鬆綁激勵，但各方卻都索然寡味，看上去完全是政策的「一頭熱」。

多點執業在各地的實施效果也並不理想。以山東多點執業實施情況為例，自2011年山東省啟動醫師多點執業試點工作以來，目前僅有幾百名醫生申請多點執業，其中大部分是離退休醫生，或在同一醫療集團內不同單位執業，或是因公到所在醫院的基層合作醫院幫扶執業。以個人名義申請多點執業且進行備案的公立醫院醫生很少。

此外，據《楚天都市報》報道，目前在武漢市註冊的醫師有3萬餘人，但去年僅有不到300人報備多點執業，比例不足1%。另外，還有部分醫生會在各區衛生計生委報備，但人數較少。比如硚口區衛生計生委從2010年至今年3月，轄區內僅有9名醫生申請多點執業。另據《陝西日報》今年年初的報道，《陝西省醫師多點執業實施意見（試行）》出台近一年，省會西安市僅有一位執業醫師進行了註冊申請。

為什麼一項看起來利惠各方的政策會受到冷遇？問題到底出在哪兒？

醫生群體的觀望

從醫生的角度來看，近期一項關於醫生是否會去嘗試多點執業網路調查顯示，70.7%的醫生表達了希望參加多點執業的意願，29.3%的醫生則明確表示了目前不會考慮參加多點執業，主要原因是「工作太忙，沒有時間」「工作太累，沒有精力」和「單位不批准，領導不同意」。

記者也在走訪中了解到，醫生們確實面臨一些實際問題，主要集中在兩個方面。

一方面醫生所在醫院本職臨床工作很多，大多數醫生的日常工作量已接近飽和狀態，沒有太多精力接受其他醫院的坐診任務。即便利用周末或者晚上休息時間進行多點執業，但若如此超負荷多點執業，醫生的身體健康難以保證，並非長久之計，因此，再寬鬆的政策措施如果不考慮實際情況，也很難打動醫生。

另一方面，許多醫生多點執業存在不少顧慮，雖然政府支持和鼓勵醫生多點執業，醫生所在醫院也不敢刻意阻撓，多數醫院管理層不置可否的態度，在實際發展中可能影響自己的薪酬和職業晉陞。有醫生對記者直言，「得罪了醫院，不會有什麼好處。醫生都是依靠自己所在醫院的平台成長起來的，工資績效、職稱晉陞、科研申請等其所在醫院擁有決定權，沒有必要為多賺點錢就影響個人發展。」

中醫科學院望京醫院骨科主任溫建民曾經對媒體表示，「某醫院就規定科主任或副高以上醫師不能外出多點執業，一旦發現，要麼就地免職，要麼降級處理。再加上扣罰獎金、取消評優資格這些行政手段，誰還敢去？」溫建民說，這些規定的確給了醫生不小的威懾。

由於各方面的牽制和顧慮，現在只有極少數知名醫生能夠光明正大地多點執業，絕大多數醫生仍處於觀望狀態。許多醫院管理者表示，沒有體制性改革，讓醫生由單位人變為自由人，多點執業不可能廣泛開展。

醫院的微妙平衡

對於多點執業，大多數醫院管理者口頭上支持多點執業，但在執行中卻不得不平衡醫院的利益。

有媒體在報道中指出，院長們往往對醫生工作時間外的偷偷摸摸地「走穴」「開飛刀」等變相多點執業行為睜一隻眼閉一隻眼，卻不能容忍本院醫生和其他醫療機構簽訂多點執業協議，高調地「腳踩兩隻船」。不能給予醫生足夠高薪卻又不願「肥水外流」的院長，和不願放棄鐵飯碗卻又想賺取外快的醫生，就這樣維持著「兩全其美」的微妙平衡。

正如天佑醫院院長王曉南在接受採訪時所說，公立醫院為培養一位科室主任付出了大量經費和時間，還為醫生創造了科研、教學和晉陞條件。如果本院醫生私自外出執業，會影響自己醫院的運轉。《華商報》文章提出建議，要使各方在利益分配上達到平衡，需要通過醫生所在醫院、多點執業醫生和執業點醫療機構三方，通過協議或合同作出相應制約，才能使多點執業成為醫院之間的一種常態。

醫院為維護本院利益而不願「放」醫生，記者在採訪中了解到，這在醫院管理者中有較大的共識。北京市衛生計生委副主任鍾東波表示，院長們的做法既不違規，也無可厚非。醫生雖獲得了自主執業權，但作為獨立法人的公立醫院也擁有用人自主權，這一權利同樣是不可侵犯的。由於僱用雙方勞動合同的存在，醫生要把多點執業的路走通，既需要政府鬆綁，也需要院長點頭。

所以，雖然國家政策一再放寬，但在實際落實過程中，多點執業仍然面臨諸多現實難題。既要維護醫院的正常運營和秩序，又要響應國家政策，面對多點執業，沒有相關配套政策支持，許多醫院管理者也感到困惑。

配套的「空白」

醫生多點執業，並不是上級衛生部門的「允許」，或者醫院單方面的「放手」，就可以順利實現的。除了以上所列問題，還要有相關的配套政策。

「多點執業」目前存在一些制度不完善以及對醫生利益考慮不全面的問題。醫生多點執業，一旦出現醫療事故或者醫療糾紛，牽涉到人的生命安全，各方的相關責任應該如何界定劃分？如果處理不好，醫生將陷入更加艱難的境地。這些需要有法律的明文規定，使醫生多點執業有法可依。

「醫療行為具有一定風險性，且醫療責任事故複雜、多樣，不用簽署協議的辦法無法保障執業醫師的利益，這就迫切需要出台相關法律法規，規範雙方的權利義務。」知名醫療律師宋紹輝認為：「相關部門須及時完善等相關法律法規，解決醫生的後顧之憂。」

此外，醫生多點執業過程中會引發的一些問題也不容忽視：從醫院管理角度看，多點執業給公立醫院增加了管理困難，如何對醫生進行合理考核，如何保證醫院的正常運轉，而在人事管理、薪酬制度、考核、社保養老等方面需要相應的實施細則和標準來支持。從醫院的利益角度來看，醫院還會因多點執業引起人才資源的流失，患者資源會被分流。這也是多點執業不被一些醫院接收認可的原因。

多點執業不能影響到所在醫院正常工作，這是大多數醫院管理者堅持強調的。有院長還表示，須明確哪些崗位必須全職，哪些崗位可以兼職，也需要予以明確。此外，台州恩澤醫療中心主任陳海嘯也曾表達擔憂：「醫生在提供醫療服務過程中的自主性很大，放開多點執業勢必會加大監管難度。」

關於放開多點執業的另一個爭論焦點是多點執業能否保障醫療安全。國務院發展研究中心副研究員江宇認為，醫療服務需要團隊合作，公立醫院需要連續、完整的服務體系和專業分工。一旦醫生多點執業，不僅合作效率可能降低，也會影響到醫療質量，增加監管難度。「試想，如果一個團隊都是打零工的心態，誰為患者的長期健康負責呢？」

怎樣才能使醫生的多點執業與醫院的利益實現共贏？尚需要制訂一系列配套的詳細措施，明確實施細則，才能保證多點執業的順利推行。

有媒體梳理了發達國家經驗，目前約90%的國家均實行醫生「自由執業」，英國醫師執業「四加一模式」（即公立醫院醫生每周五個工作日，四天在醫院工作，剩下一天在其他醫院或基層醫療機構行醫），澳大利亞要求多點執業的醫生必須是高年資醫師，並規定了醫師多點執業的時間、數量、範圍；另外，在德、英、美等國，專門針對醫生自由執業的「制度跟蹤」措施頗為具體有效，譬如，醫生若出現醫療事故，其後果由僱用方醫院和醫生共同承擔；醫院一般都給醫生辦了崗位責任險，發生醫療事故，由保險公司賠付。

鼓勵「醫師多點執業」，是解決當前醫療資源不足的一項有效舉措，不僅可以推動分級診療體系的建設，而且有利於緩解百姓看病難的現實。

民營醫院和基層醫療機構對公立醫院醫師多點執業大多充滿了期待。民營醫院發展的最大障礙目前看在於人才。胡一文的第二執業機構——武漢市武中精神病醫院是一家剛剛成立半年的二級專科非營利性民營醫院，該院負責人高鵬則無奈地表示，「民營醫院處於艱難的起步階段，特別希望得到公立醫院資深醫生的協助。本來國家的多點執業新政讓民營醫院很受鼓舞，但我現在很害怕政策根本落不了地。」

有業內人士指出，現在醫生的多點執業是百姓、基層醫院和醫生「三頭熱」，除了政策的鬆綁，也要使醫生所在的醫院「熱」起來，這並非政策力壓所能及的，而是需要相關的利益平衡和配套政策的支持。

4月1日正式實施的新版《醫師執業註冊管理辦法》亮點頗多，辦法中有關執業地點的規定由過去的「醫療、預防、保健機構」修改為「醫療、預防、保健機構所在地的省級或者縣級行政區劃」。辦法還規定，在同一執業地點多個機構執業的醫師，應當確定一個機構作為其主要執業機構，其他執業機構進行備案，執業機構數量不受限制。在註冊地點方面，辦法規定執業醫師在省級行政區劃、執業助理醫師在縣級行政區劃進行，實現「一次註冊、區域有效」。有專家指出，上述措施「為醫師自由執業從法規方面打破了受制於單位管理的『緊箍咒』」。

此外，多點執業在各地的實施中不斷探索，北京、浙江等地則因改革力度較大走在全國前列，在涉及的人事制度、薪酬分配、社會保險等方面，取得了不少經驗。從制度上、管理上有所創新，革除了一些弊端，建立了一套醫療事故保險體系，進行約束和規範，解放了更多醫師，讓醫療資源流動了起來。

記者通過採訪了解到，多數醫療界人士普遍認為，多點執業前途是光明的，在不斷進行政策引導的同時，完善相關機制和配套措施，明確相關實施細則和標準，使醫生、患者、醫療機構等所有利益相關者共同受益，才能落實多點執業，真正盤活醫療資源。