葯企太多，要大洗牌

昨日（2月13日）晚間，央視《焦點訪談》以專題《全流程發力直擊醫藥頑疾》再度聚焦兩票制、葯價、醫改、一致性評價、藥品安全、葯企洗牌重組等醫藥行業高頻熱詞和熱點話題。

央視節目中，重點圍繞國務院辦公廳上周四發布的《關於進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》（國辦發〔2017〕13號）（下稱國辦「13號文」）文件分析——這一被業界廣泛稱之為2017年度「最重磅」醫藥政策，將全面影響醫藥行業從前端研發到生產、流通和使用的全部環節，深刻影響醫藥行業內每一家葯企、醫院和個人。

圍繞國辦13號文，自2月10日，賽柏藍連續四天從不同關注點推出《重磅！國務院發文，百萬葯代不能賣葯！》、《國務院發文，醫院藥房大剝離！》、《國務院發文！醫院藥品「二次議價」大放開》、《查稅！挖底價！葯價或將大穿底》系列報道，對這一重磅文件進行不同側面解讀，受到業界廣泛關注；而儘管如此，這一貫穿醫藥行業全流程文件中依然包含的諸多「重要信息」，仍待行業進一步細細體會。

以下解讀來自央視網：

看病吃藥人人都免不了。說到藥品，藥品的質量和療效好不好，價格貴不貴，使用起來安全不安全，急需的藥品能不能供應得上，這些問題和每個人的健康都息息相關，也是群眾最關心的問題。

近日，國務院辦公廳印發了《關於進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》。這個意見的出台會給人們看病就醫帶來什麼樣的影響？群眾最關心的這些問題會有更好的解決方案嗎？

管控全流程

藥品新政到底要解決哪些方面的問題？其實，《意見》名稱中的關鍵詞——「生產流通使用」已經給了我們答案。也就是說，從藥品開始研發生產，到中間的各個流通環節，一直到患者使用，整個鏈條都在這次改革的範圍之內。

以前，醫藥衛生領域「婆婆」多，「九龍治水」，而剛剛過去的2016年，中央深改組和國務院將研究制定這一藥品新政列為年度重點改革任務，力求突破部門之間的限制，從單兵突進到全流程發力，為的就是解決醫藥領域的種種亂象。

國家衛生計生委衛生髮展研究中心研究員傅鴻鵬說：「要想實現藥品保障性的功能，實現它治病救人作用的充分發揮，必須是不同的利益主體能夠圍繞著同樣的目標來行動。世界衛生組織就建議要有個國家層面的整體性的政策框架，這一塊一直是沒有的。」

國家行政學院副教授胡穎廉說：「以前都是碎片化的政策體系，這一次通過深改組這樣一個最高層次的頂層設計，把這些體系、這些制度整合到一起，從整體治理的高度釋放改革紅利，所以這樣的做法應該說是一個突破。」

全流程頂層設計的目標是什麼？

《關於進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》在開篇就有很明確的表述，那就是：「更好地滿足人民群眾看病就醫需求」。作為治病救人的特殊商品——藥品，群眾對它最主要的需求當然是要治得好病，質量和療效好，而作為一個97%的產品都是仿製葯的國家，在這方面，我們確實有很多歷史欠賬要還。

胡穎廉說：「新成立之前我們國家幾乎沒有現代化的醫藥產業，成立之後我們國家是從無到有、白手起家建立起來的，當時的醫藥產業主要解決的是藥品數量安全的問題，就是大家能吃得上藥。」

北京大學醫藥管理國際研究中心主任史錄文說：「那時候是一個缺醫少葯的大背景下，國家是制定了一些標準，仿製企業根據標準，達到標準，就認為可以了，但是後來實際情況在臨床使用中，醫務人員、公眾感覺它有差異。」

所謂仿製葯，通俗地說，就是對別人已經研發上市的藥品進行模仿。這種葯適合治的病，以及質量和安全性等方面都應該和原研藥品相同。國際上，專利藥品過了保護期以後，其它國家和藥廠都可以仿製，並不違法。西方發達國家，像美國；發展家，像印度和都是仿製葯大國。因為原研葯大多很昂貴，如果能研發出質量與療效一致的仿製葯，將大大降低群眾的就醫成本。

然而，由於歷史的原因，的仿製葯大多只是達到了國家設定的及格線，離原研葯的質量和療效還有差距。正是抓住了這個痛點，這一次的藥品新政從質量和療效上開刀，提出要「嚴格藥品上市審評審批。新葯審評突出臨床價值。仿製葯審評嚴格按照與原研葯質量和療效一致的原則進行」。同時，要「加快推進已上市仿製葯質量和療效一致性評價」，也就是說，對已經批准上市的仿製葯，也要分期分批進行評價，看它的質量和療效是否與原研藥品一致。

葯企大洗牌

解決藥品質量痛點，光提高審評標準還不夠，還要加速葯企洗牌。

目前，藥品生產企業數量多、規模小、低水平重複問題突出，很多品種都有100家以上的企業同時生產，質量更是參差不齊。

醫藥企業管理協會會長郭雲沛指出：「目前醫藥產業的現狀從產業結構來說不盡合理，我們國家現在據國家食品藥品監督管理總局統計的數據，醫藥生產企業是8600多家，其中包含飲片、制氧和輔料，這個數字是相當大的，還有一個從醫藥流通來看，醫藥流通是46萬多家，這也是很龐大的，其中很多都是殭屍企業，很多都是掛靠的企業。」

低端的產能過剩、缺乏質量保證，高端的又供給不足，群眾自然不能滿意，醫藥產業也急需進行供給側結構性改革。怎麼破解這個癥結？

《意見》抓住了問題所在，提出要加大醫藥產業結構調整力度，支持藥品生產企業兼并重組，鼓勵優質企業做大做強。

同時，對仿製葯與原研葯達成一致性評價的從政策上進行鼓勵，比如說：「同品種藥品通過一致性評價的生產企業達到3家以上的，在藥品集中採購等方面不再選用未通過一致性評價的品種；未超過3家的，優先採購和使用已通過一致性評價的品種」，倒逼企業進行改革。

擠出葯價水分

從生產環節把住了質量關，接下來大家關心的還有價格問題。降葯價，我們已經做了多年，但成效卻不盡如人意，有些便宜葯甚至乾脆買不到了。這其中的癥結就在於，葯價的高低是多方作用的結果。要想擠出裡面的水分，同樣需要多管齊下。

藥品的流通鏈條長，層層加價后，到患者手裡的葯價往往已經比出廠價翻了幾個跟頭。那麼，這中間的水分都去哪兒了呢？

其實，流通環節中把葯價抬高，留出空間給醫生回扣已經是個公開的秘密。葯價之所以虛高，和過去一些不盡合理的體制機制不無關係。比方說，按國際慣例，醫生的收入應該是社會平均收入的三倍以上，但在的很多醫院，醫生的診療費卻只有幾元錢，勞動價值得不到充分體現。相反，開的葯越多、越貴卻能拿到較高的提成。

明知道葯價中的水分很多，但最終要為此買單的醫保基金卻沒有多少權力去左右局面，往往只能被動掏錢。所以，要想真正降葯價、減輕患者的經濟負擔，只能從三醫聯動上下功夫。

這次的藥品新政正是根據病根兒，從各個領域合力進行改革。

比如，在流通鏈條明確了推行「兩票制」，改變以前流通環節層層加價的局面，藥品從藥廠到經銷商再到醫院，中間只能開兩次發票；在採購環節提出鼓勵跨區域和專科醫院聯合採購、完善藥品價格談判機制；在醫療環節提出進一步破除以葯補醫機制，調整醫療服務價格、取消藥品加成，落實政府投入責任，而醫保對診療行為和醫藥費用的控制和監督作用也被強化，利用組合拳來降葯價。

用藥安全「升格」

除了藥品質量和葯價，用藥安全也是關乎群眾生命健康的重點。2016年，山東警方破獲的毒疫苗事件曾震驚全國。據查，龐某為非法獲利違法經營人用疫苗，5年內違法經營的疫苗流向全國24省市，累計涉案金額達5.7億元。

藥品流通環節多，行業集中度低，具備現代化醫藥流通條件的企業僅佔1.75%。流通秩序混亂，掛靠經營、過票洗錢、商業賄賂屢禁不止。不僅推高了藥品價格，誘導了過度醫療，更給群眾用藥安全帶來隱患。

怎麼更好地消除隱患？《意見》除了提出對違法違規行為通過各種方式進行嚴厲打擊、整頓藥品流通秩序以外，還開出了一劑推動藥品流通企業轉型升級的藥方，要求打破醫藥產品地方保護，推動藥品流通企業跨地區、跨所有制兼并重組，做大做強。

說到用藥安全，有一個崗位不能不提，而它也恰恰是過去多年我們重視程度一直不夠，需要補課的領域，那就是藥師。

史錄文說：「在全球性所有國家幾乎針對醫療行業、醫務人員，都是通過立法保證不同的專業人員服務不同的事，唯有我們藥師的立法沒有，所以說藥師的功能缺位。」

對於大多數普通患者來說，和藥師的接觸恐怕就只有取葯窗口的那短短几十秒鐘，大多數時候也沒有多少溝通，更別提指導用藥了。那麼，這個崗位對我們到底有多重要呢？

北京醫院藥劑科主任胡欣說：「假如一個老年患者，患3種常見病，很可能吃藥不少於5種，那麼這5種葯就很熱鬧了，在體內可能會帶來打架，按照咱們老祖宗說中藥都講究君臣佐使，假如說進去5個君，會不會在體內幹起來了？肯定會打架。」

藥品使用不當不僅不能治病，還可能危及人們的健康。

世衛組織調查顯示，全球1/3的人死亡原因不是疾病本身而是不合理用藥。而藥師就是要通過專業知識儲備和技能，幫助我們把好合理用藥，以及用藥安全這道關的。這一次的藥品新政明確提出，要充分發揮藥師在合理用藥方面的作用，加快藥師法立法進程，探索藥師多點執業等等。

此外，為了讓群眾能用上急需的新葯和短缺葯，並能方便快捷地買到葯，《意見》還提出了對特定藥品加快審評審批、健全短缺藥品、低價藥品監測預警和應對機制、推進「互聯網+藥品流通」等措施。

概括起來說，這次藥品新政的出台有可能給群眾看病就醫帶來這麼幾方面的好處：

藥品質量和療效更好了，價格中的水分更少了，用藥更合理安全了，同時，還有可能在更短的時間內用上新葯，用更方便的途徑買到葯。當然，這些只是預期，這套組合拳打出去能不能擊中痛點、降服頑症還要看拳法能不能打到位，力度是不是足夠大。在期待的同時，對於它的難度，我們也要有足夠的估計。