黃金時刻——兒童被咬傷和蟄傷后（一）

咬傷和蜇傷是兒童時期常見損傷，致傷害來源包括人、貓、狗、昆蟲

和野生或海洋生物。早期處理能減少嚴重、有時是危及生命的併發症。

人類咬傷

（一）來源和分類

1.牙咬傷是由人類牙齒咬合造成的傷口。

2.拳擊咬傷是握拳打到對手牙齒上造成的手的損傷和撕裂，這種損傷有其特殊問題。當拳頭沒有握緊時，撕裂的形態可能會多種多樣。

(二)定植

1.人類咬傷典型的定植菌為多重需氧和厭氧菌(例如嚙蝕艾肯菌)。

2.其他感染風險包括乙型肝炎、丙型肝炎、結核病、梅毒和放線菌病。

3.感染人免疫缺陷病毒(HIV)的潛在風險目前尚不明確。

(三)深部損傷

1.可能存在深部損傷，特別是在握拳損傷時。

2.深部損傷，特別是手的深部損傷增加了腱鞘炎和(或)骨髓炎的風險。

(四)必要的早期處理

1.用大量生理鹽水在一定壓力下充分沖洗傷口。

2.清除所有異物或失去活力的組織。

3.只要懷疑有骨折或異物，特別是手部損傷時，拍X線片。

4.如果有指征，予破傷風類毒素加強劑量（白喉、破傷風聯合疫苗或減量白喉、破傷風聯合疫苗）。

5.若咬人者乙肝表面抗原(HBsAg)陽性或屬乙肝高危人群，被咬者未接種過乙肝疫苗(或對乙肝疫苗的抗體反應很弱)，給被咬者接種乙肝疫苗並注射乙肝免疫球蛋白。

6.若咬人者HBsAg陰性或未測(但認為是低風險)，被咬者HBsAg滴度低或未知,給被咬者接種乙肝疫苗。若有可能，推薦對咬人者進行檢測。

(五)預防性使用抗生素的適應證

對所有人類咬傷預防性應用抗生素是錯誤的，但以下幾點除外。

1.任何手部咬傷，特別是握拳傷。

2.任何深部咬傷和牙咬傷，或咬傷伴有無活力或壓碎的組織。

3.咬傷超過12h未處理。

(六)預防性抗生素治療

1.目標是抗生素覆蓋艾肯菌屬、厭氧菌和金黃色葡萄球菌。

2.優先選擇阿莫西林Ｇ克拉維酸45mg/(kg·d)，分2次口服，12h1次。

3.備選方案需要兩種抗生素聯用：復方磺胺甲唑按甲氧苄啶每次5mg/kg,2/d,口服或靜脈注射，加甲硝唑每次10mg/kg,3/d，口服或靜脈注射。8歲以上兒童可用多西環素代替復方磺胺甲唑；頭孢呋辛10～15mg/kg(最大劑量500mg)，靜脈或肌內注射，2/d。加克林黴素每次10mg/kg，口服或靜脈注射,3/d。可用青霉素V鉀代替頭孢呋辛。

4.經臨床檢查或傷口細菌培養確定存在感染時，靜脈應用抗生素(特別是手部、面部、骨或關節受累時)。

(七)HIV 檢測或抗反轉錄病毒治療

1.如果咬人者HIV狀態不明，目前無跡象表明需予HIV病毒檢測或抗反轉錄病毒治療。

2.如果咬人者HIV陽性或被認為是高危人群，推薦進行HIV檢測和暴露后預防性使用抗反轉錄病毒藥物。

3.應根據咬人者的HIV狀態、感染性疾病專家和特殊免疫學專家的推薦意見進行個體化治療。

非人類哺乳類動物咬傷

(一)貓和狗

1.每年被貓和狗咬傷的人數以萬計

(1)大部分是輕微咬傷。

(2)大部分就醫的咬傷涉及面部和上肢。

(3)貓咬傷多為穿刺傷。狗咬傷更多是撕裂傷，並伴有失活組織。

2.可能的病原

(1)金黃色葡萄球菌。

(2)鏈球菌。

(3)巴斯德菌屬某些種：①敗血性巴氏桿菌是最致命的；②雖然認為該菌在貓體內比狗體內更常見，但它一直是狗咬傷的重要病原菌。

(4)破傷風梭狀芽胞桿菌。

(5)厭氧菌。

3.狂犬病

(1)如果是貓或狗無故發起攻擊，或在某一物種或地區發現狂犬病毒，則應高度懷疑本病。

(2)如果觀察貓或狗10d未出現狂犬病癥狀，則不需應用狂犬病免疫球蛋白(RIG)和人二倍體細胞疫苗(HDCV)。

(3)如果動物逃脫，推薦向當地衛生部門諮詢。

(4)登錄當地疾病預防控制中心網址獲取最新信息。

(二)其他動物

1.浣熊、臭鼬、蝙蝠、狐狸及其他野生動物咬傷需考慮狂犬病，除非當地已經明確這些物種無狂犬病。

2.被野生動物咬傷的兒童，需進行暴露后預防治療。

(1)病人需接受狂犬病疫苗主動免疫和RIG被動免疫。

(2)RIG先在傷口周圍浸潤注射,剩餘劑量肌內注射。

(3)分別於咬傷后第0,3,7,14,28天在三角肌部位肌內注射(與RIG注射部位分開)狂犬病疫苗(HDCV 或純化雞胚細胞疫苗)。

(三)傷口護理

1.必須進行細緻的局部處理

(1)使用洗手液清洗傷口，有殺滅細菌和病毒的作用。

(2)使用裝有鹽水的注射器、自來水或一定壓力下的飲用水進行徹底的沖洗。1％聚維酮碘沖洗液因其具有殺滅病毒的能力而被作為優先選擇。

(3)清潔沖洗后使用乾淨布料或無菌紗布除去污垢和異物——簡單的沖洗而沒有擦拭傷口周圍可能遺留狂犬病毒。

2.在最初24h對咬傷所致傷口青腫進行冰敷。

3.出於美容目的，可縫合傷口，但通常需先諮詢整形外科醫生。

4.如果有以下情況，保持傷口開放

(1)穿刺傷而不是撕裂傷。

(2)沒有潛在的毀容風險。

(3)涉及一個肢體，特別是手或足。

(4)就診時已明確存在感染。

5.存在以下情況需延遲修復

(1)上肢或腿部咬傷超過6～12h。

(2)面部咬傷超過12～24h。然而，被狗咬傷面部即使超過數天，許多外科醫生仍提倡一期縫合，因為相對人或貓咬傷，狗咬傷感染概率要低很多。

6.推薦以下情況預防性應用抗生素

(1)大部分貓咬傷、穿刺傷。

(2)手或足部咬傷。

(3)需要廣泛清創的任何損傷。

(四)預防用藥的標準建議

1.阿莫西林Ｇ克拉維酸45mg/(kg·d),12h1次。

2.備選方案，需兩種抗生素聯用

(1)復方磺胺甲唑按甲氧苄啶每次5mg/kg,2/d。加甲硝唑每次10mg/kg,3/d。8歲以上兒童可用多西環素代替復方磺胺甲唑。

(2)頭孢呋辛10～15mg/kg(最大劑量500mg)，2/d。加克林黴素每次10mg/kg,3/d。可用青霉素V鉀代替頭孢呋辛。

本文由小編摘編自申昆玲主譯《黃金時刻——兒科高級生命支持》中文翻譯版一書，內容略有改動。

《黃金時刻——兒科高級生命支持》本書原著由約翰·霍普金斯醫院等國際知名大型醫院的51位專家聯合編寫，從第１版開始歷，經近20年的修訂，由首都醫科大學附屬北京兒童醫院等單位的，40餘位專家精心翻譯。全書分為33章，以條目的形式簡明闡述了兒科急症的初始評估、氣道管理、心肺復甦和呼吸衰竭、急性哮喘、休克、心血管急症、電解質和代謝紊亂、急性腎衰竭、骨折等各種內外科急症的臨床表現、診斷、急救方法、預防，並介紹了新生兒急症、危重症和創傷患兒的轉運。本書條目清晰，圖文並茂，令讀者一目了然，便於將書本知識應用於臨床救治，是各級兒科醫師、全科醫師、急診科醫師的理想參考書。

科學出版社賽醫學（sci_med）