肺癌引起的頑固性低鈉血症，該如何處理？

近期，腫瘤君搜集到了一些困擾腫瘤科醫生的臨床難題，其中一個最受關注的問題便是：肺癌患者出現頑固性低鈉血症，到底該如何處理？今天，我們就來談一談這個話題。希望可以對大家有所幫助。

首先來了解一下肺癌為什麼會引起低鈉血症。

發病機制

肺癌可刺激神經垂體釋放精氨酸血管加壓素（AVP），促進類似抗利尿激素（ADH）的物質分泌，導致抗利尿激素分泌綜合征（SIADH）。由於抗利尿激素分泌增加，水分重吸收增加，排出減少，同時尿排鈉增加，引起稀釋性低鈉血症。

臨床表現和體格檢查

1. 臨床表現

主要表現為水中毒，可出現噁心嘔吐，意識不清，甚至抽搐。臨床癥狀的輕重取決於以下方面：一是 ADH 分泌水平，二是水負荷的程度，三是低鈉血症的程度。

當血鈉濃度＜125 mmol/L 時，可出現神志模糊；血清鈉濃度＜110 mmol/L 時，可出現延髓麻痹，呈木僵狀態，錐體束征陽性，甚至昏迷、抽搐，嚴重者可致死。儘管病人體內水瀦留，但一般不超過 3～4L，故雖有體重增加，但無水腫。

2. 體格檢查

（1）生命體征的監測：有無皮膚鬆弛、蒼白、冰涼、彈性減退；有無脈搏細速、血壓不穩、體位性低血壓、收縮壓降至 90 mmHg 以下、或脈壓減小等休克表現。

（2）神經系統檢查注意神志狀態：有無驚厥、昏迷，木僵、腱反射是否減弱或消失，是否病理征陽性。

（3）原發病的癥狀和體征。

如何診斷和鑒別診斷呢？

1. 重視原發病的診斷

無疑，首先是作好原發病（肺癌）的診斷。典型的肺癌診斷相對簡單，但在臨床上出現這些不典型的肺外表現時，要想到肺癌的可能。特別是有患肺癌高危因素的人，肺部 CT 往往有提示進一步檢查的作用。

2. 完善實驗室檢查

（1）低鈉血症：血鈉濃度<135 mmol/L，甚至更低。

（2）血漿滲透壓測定：血漿滲透壓下降（隨血鈉下降而降低）。

（3）尿鈉測定：血鈉濃度<125 mmol/L 的同時，尿鈉> 20 mmol/L，可達 80 mmol/L 或者以上，尿滲透壓升高（說明尿鈉排出增加）。

3. 低鈉血症鑒別診斷的要點，見下表：

具體該如何處理？

1. 病因治療

既然是肺癌合併的併發症，「治病求本」，首先當然是治療肺癌，有效的放化療是根本手段。

2. 對症處理——糾正水負荷過多和低鈉血症

（1）輕度 SIADH 患者：嚴格限制水攝入（每天給水 800～1000 毫升），即可使癥狀消除。

（2）重度 SIADH 患者：可使用呋塞米或依他尼酸（髄袢利尿劑，排水多於排鈉），並滴注高滲鹽水（3%NaCL，0.1 mL/kg.min），以糾正低鈉血症，控制中樞神經系統癥狀。同時需防止肺水腫和維持電解質平衡。

（3）特別注意：低鈉切勿糾正過快，如需靜脈補充，首日內血鈉升高不能超過 12 mmol/L，以免發生滲透性腦橋脫髓鞘，表現為神志改變，呼吸障礙，以及假性延髓麻痹。不可用 5% 葡萄糖溶液滴注。

（4）20% 甘露醇 250 mL，每 4～6 小時一次，利於水分排出，可酌情運用。

（5）血液超濾，去除多餘水分。

總之，對於肺癌合併的頑固性低鈉血症，既要重視肺癌原發病的診治，又要注意通過補鈉改善低鈉血症的相關癥狀，但也不可操之過急。

參考文獻

1. 陳灝珠 《實用內科學》第 13 版

2. 鄺賀齡《內科急診治療學》第二版

本文作者：湖南省第二人民醫院腫瘤科 任斗