1/3 以上的冠心病患者，在心理應激的狀態下，會發生心肌缺血

大量證據表明，1/3 以上的冠心病患者可在心理應激的狀態下發生心肌缺血，該類型缺血稱之為心理應激性心肌缺血。

除影響患者生活質量外，還會導致臨床預后惡化，死亡風險增加。

目前，雖對於心理應激性心肌缺血的認識日趨完善，但其相關診療尚不規範，臨床工作中誤診、漏診率較高。

心理應激性心肌缺血又稱精神壓力導致的心肌缺血，指患者在心理應激下誘發的心肌缺血，其不同於運動和藥物負荷為誘發因素所導致的心肌缺血 。

這種心理應激除來源於心理、社會等因素外。在冠心病患者中，心理應激性心肌缺血和運動誘發心肌缺血之間存在著複雜的關係。

研究發現運動誘發心肌缺血的冠心病患者可發生心理應激性心肌缺血，是冠心病患者的一種特殊病理現象。

73%運動誘發心肌缺血的冠心病患者可發生心理應激性心肌缺血。

但也有研究認為，心理應激性心肌缺血可出現在不伴有運動誘發心肌缺血的冠心病患者中 。冠心病患者心理應激性心肌缺血與運動誘發心肌缺血不一定同時出現 。冠心病患者心理應激性心肌缺血和運動誘發心肌缺血具有不同的臨床特點。

冠心病患者發生心理應激性心肌缺血與多項危險因素有關，包括性別、心功能狀態及心理因素等。

１、性別：性別是重要的危險因素。

冠心病患者中女性較男性更易發生心理應激性心肌缺血，這可能與女性解剖結構中冠狀動脈相對較細，容易出現微循環病變有關 。

絕經後婦女如有胸痛癥狀，同時冠狀動脈造影陰性，應考慮心理應激性心肌缺血，其發病機制可能與內皮功能障礙有關 。

２、心功能狀態：心功能狀態對冠心病患者發生心理應激性心肌缺血影響的結論不盡相同。

有嚴重左心室功能異常（LVEF≤30％）的冠心病患者較左心室功能正常（LVEF≥50％）的患者更易發生心理應激性心肌缺血，

研究根據ＬＶＥＦ 將患者分為3組，即左心室功能正常組（LVEF≥50％）、左心室功能輕至中度異常組（LVEF≤30％～50％）和左心室功能嚴重異常組（LVEF≤30％），3組心理應激性心肌缺血的發生率分別為9%、31%和50%。

3、心理因素：冠心病患者的心理因素與心理應激性心肌缺血易感性關係密切，抑鬱癥狀與心理應激性心肌缺血有關，而與運動和藥物負荷誘發的心肌缺血無關。

冠心病患者的心理特質與心理應激性心肌缺血的發生也有關。

高情緒反應的冠心病患者室壁運動異常的發生率較大，但運動時情緒的反應性與心功能障礙並沒有關係。高情緒反應者更多地合併焦慮抑鬱。

另一個研究則顯示，在心理應激下，有心理應激性心肌缺血的患者比沒有心肌缺血反應的患者更容易出現爭鬥、敵意、生氣等狀態，但二者在焦慮及神經症方面則沒有差別。

冠心病患者心理應激性心肌缺血的治療建議可以從生活方式、行為心理學、西醫和中西醫結合等方面對冠心病患者心理應激性心肌缺血進行干預和治療。

（一）生活方式干預

生活方式干預包括合理膳食、控制體重、適度運動、戒煙、限酒、保持良好的心理狀態等，這些都是有確定臨床意義的。

適度運動對冠心病患者心功能恢復和心理應激性心肌缺血有明確的治療效果。

實施前需評估患者的身體狀態。應以有氧運動為主，包括步行、騎車、爬山、游泳、射門球、乒乓球和羽毛球等，有節律的舞蹈、傳統拳操也是合適的運動方式。

運動強度，對於身體較好、病情穩定、經常運動的患者可達到70％～85％最大心率；

對於體質弱，缺乏運動的患者應在60％～75％最大心率為宜。

推薦運動時間為16：00—18：00，每次運動持續30～60 ｍｉｎ，運動頻率為３～５ 次／周。

運動過程中如發現上身不適（包括胸、臂、頸或下頜，表現為酸痛、燒灼感、緊縮感或脹痛）、無力、氣短、骨關節不適（關節痛或背痛）應停止運動，及時就醫。

運動康復過程中應定期在醫生指導下評估和修正運動處方。

（二）行為心理學干預

冠心病患者心理應激性心肌缺血行為心理學干預包括認知行為療法和人際關係療法。

但相關的臨床證據尚少，目前認為心理應激性心肌缺血在抑鬱患者中發病率較高。ＥＮＲＩＣＨＤ 試驗是專門針對冠心病合併抑鬱患者非藥物治療的研究，入選伴有抑鬱和（或）低社會支持度的心肌梗死患者。

研究針對每位患者制定了個性化的ＣＢＴ方案。結果顯示，ＣＢＴ 干預６ 個月後患者精神心理評分改善優於對照組。ＣＢＴ 是一大類包括認知治療和行為治療的心理治療方法，通過改變個人非適應性的思維和行為模式來減少失調情緒和行為，改善心理問題，需要經過培訓的心理治療師和心理諮詢師完成。

（三）西醫藥物治療

在規範使用包括抗凝、抗血小板、調脂藥物在內的穩定性冠心病藥物治療基礎上，針對心理應激性心肌缺血的藥物治療簡要介紹如下。

１、β受體阻滯劑：相關研究證據有限。研究顯示硝苯地平和阿替洛爾可能改善心理應激導致的室壁運動障礙，另有研究顯示美托洛爾可能改善心理應激性心肌缺血 。

２、選擇性５-羥色胺再攝取抑製劑（簡稱SSRI）：SSRI是目前治療焦慮、抑鬱障礙的一線用藥，適用於包括焦慮症、疑病症、恐懼症、強迫症、驚恐障礙和創傷后應激障礙等。有關SSRI治療冠心病合併抑鬱干預的３ 個重要臨床試驗分別為ＳＡＤＨＡＲＴ、ＥＮＲＩＣＨＤ 和ＣＲＥＡＴＥ，確立了SSRI類藥物應用於心血管病患者的安全性。

ＲＥＭＩＴ 是第１ 個SSRI治療穩定性冠心病患者心理應激性心肌缺血的隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗 。

研究的理論基礎：

（１）抑鬱癥狀與心理應激性心肌缺血有關；

（２）負性情緒與心肌缺血有關；

（３）處理心理應激而非使用傳統的抗心絞痛藥物可改善心理應激性心肌缺血；

（４）心理應激可增強血小板活性，而ＳＳＲＩ 可減低其活性。

選擇艾司西酞普蘭作為干預用藥，將心理應激性心肌缺血的穩定性冠心病患者分為艾司西酞普蘭和安慰劑治療組，

隨訪６ 周，結果顯示艾司西酞普蘭可明顯地改善心理應激性心肌缺血，同時改善了冠心病患者心理應激的血液動力學反應和心理應激過程中的某些心理學指標，包括焦慮狀態和負性情緒。而艾司西酞普蘭對ＥＳＩＭＩ並沒有作用 。

尚未見其他的明確針對ＳＳＲＩ 類藥物治療冠心病患者心理應激性心肌缺血的臨床研究報道，但ＳＳＲＩ 類藥物用於心血管疾病患者抗焦慮抑鬱治療的安全性是有證據的。

推薦從最低劑量的半量（老年體弱者１／４量）開始用藥，每５ ～７ ｄ 緩慢加量１ 次，至最低有效劑量１０ ｍｇ／ｄ。常用的ＳＳＲＩ 類藥物的有效劑量和用法見表２。

SSRI類藥物禁忌證：

（１） 對SSRI類過敏者；

（２）禁止與單胺氧化酶抑製劑、氯米帕明、色氨酸聯用。

注意事項：SSRI類藥物鎮靜作用較弱，白天可服用。為避免自感乏力，倦怠等不適，可睡前服用。為減少胃腸道刺激的不良反應，可餐后服用。

３、苯二氮卓類藥物：苯二氮卓類藥物具有抗焦慮、鎮靜催眠、抗驚厥、肌肉鬆弛等作用。根據半衰期可分為長效和短效２ 類。

常用的長效藥物有地西泮、艾司唑侖等，常用短效藥物有勞拉西泮、阿普唑侖等。其抗焦慮作用的選擇性較高，小劑量即可明顯改善焦慮患者恐懼、緊張、憂慮、失眠伴心悸、出汗、震顫等癥狀，對各種原因引起的焦慮均有明顯療效。

用藥時應注意呼吸抑制、成癮等不良反應。

４、坦度螺酮：坦度螺酮為５-羥色胺受體激動劑，主要作用於大腦邊緣系統的５-羥色胺１Ａ 受體，與苯二氮卓類藥物具有相同的抗焦慮作用，同時具有抗抑鬱作用 。

研究表明，坦度螺酮能有效控制精神性壓力導致的心血管系統功能變化，可降低血壓、減緩心率，對可改善相關軀體和精神癥狀。

與美托洛爾相比，低劑量的坦度螺酮（５ ｍｇ）不影響靜息血壓和心率，而只是選擇性地降低精神壓力導致的心率加快。有研究顯示高劑量坦度螺酮（６０ ｍｇ）較低劑量（３０ ｍｇ）抗焦慮作用更明顯，且不良反應未見明顯增多。

坦度螺酮與ＳＳＲＩ 類藥物合用可增強抗抑鬱、抗焦慮的療效，減輕ＳＳＲＩ 類藥物引起的不良反應

（四）中醫藥治療

近年來，中醫藥在改善心肌微循環方面的優勢受到關注，中西醫結合治療雙心疾病在臨床上應用越來越廣泛，具有一定療效。

在冠心病常規用藥基礎之上加用抗焦慮抑鬱葯和（或）中藥是中西醫結合治療心理應激性心肌缺血的常用組合。

1、心理應激性心肌缺血相關中醫理論：傳統醫學認為「心」的生理功能包括「主血脈」與「主神明」，即心不僅主司血液在脈道運行，還具有主意識、思維、情志等精神活動的作用。

中醫經典著作枟黃帝內經枠中有言「悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖」，明確指出不良精神心理狀態對機體具有重要影響。

心理應激性心肌缺血可屬中醫學「郁證」、「胸痹」、「心悸」、「怔忡」等範疇，常由焦慮、抑鬱、恐懼等情志過極引起氣血運行失常，致使心氣虛損、心脈痹阻等，表現為心慌、煩躁、氣短、胸悶、胸痛、自汗、失眠等。

中醫治療當明辨虛實和病情急緩，祛邪與扶正兼顧，同時重視活血化瘀。臨床可根據不同證型辨證施治。

2、常用中成藥：中成藥品種繁多，選用時需符合「辨證論治」原則。

部分中成藥列舉如下：

振源膠囊可益氣通脈、寧心安神；

心可舒片可活血化瘀、行氣止痛；

心靈丸可活血化瘀、益氣通脈、寧心安神；

復方丹參滴丸可活血化瘀、理氣止痛；

烏靈膠囊可補腎健腦、養心安神。