解剖 | 胸壁

胸壁可分為淺、深兩層結構。淺層結構包括皮膚、淺筋膜；深層結構包括深筋膜、胸廓外肌層、胸廓、肋間隙軟組織（肋間肌、血管和神經）以及胸內筋膜等。

▍淺層結構

皮膚

胸前區和胸外側區皮膚較薄。胸骨區皮膚移動性小，其餘部位皮膚有較大的移動性。胸前區皮膚面積大，顏色和質地與面部相近，可用於頜面部創傷的修復。

淺筋膜

胸前區和胸外側區的淺筋膜與頸部、腹部和上肢淺筋膜相延續。淺筋膜內含淺血管、皮神經、淺淋巴管、女性乳腺和脂肪。其厚度個體差異大。

1.淺血管

(1)動脈：主要有胸廓內動脈、肋間后動脈和腦動脈的分支。

1）胸廓內動脈穿支：在距胸骨外側緣約1cm處穿出，一般與肋間神經前皮支伴行，分佈至胸前區內側部。女性胸廓內動脈的第1~4穿支較粗大，發出分支至乳房，在作乳腺癌根治術時應注意結紮這些動脈。

2）肋間后動脈的分支：與肋間神經外側皮支伴行，分佈於胸前區和胸外側區的皮膚、肌和乳房。

3）腋動脈的分支：胸肩峰動脈和胸外側動脈的分支也分佈於胸壁。

(2)靜脈：主要有胸廓內靜脈的穿支和肋間后靜脈的屬支，分別注入胸廓內靜脈和肋間后靜脈。

淺筋膜內的淺靜脈吻合成靜脈網，並彙集成胸腹壁靜脈（thoracoepigastric veins)。胸腹壁靜脈起於臍周靜脈網，沿腹前外側壁上部上行至胸前、外側區，匯入胸外側靜脈，收集腹前外側壁上部、胸前區和胸外側區淺層的靜脈血。此靜脈是上、下腔靜脈之間的重要交通之一，當肝門靜脈迴流受阻時，藉此靜脈可建立門-腔靜脈側支循環，血流量增大時產生靜脈曲張。

2. 皮神經胸前、外側區的皮神經來自頸叢和上部肋間神經的分支。

(1)鎖骨上神經（supraclavicular nerves）：約3-4支，為頸叢的分支，自頸叢發出后經頸部向下跨越鎖骨前面，分佈於胸前區上部和肩部皮膚。

(2) 肋間神經的外側皮支和前皮支：肋間神經在腋前線或腋中線附近發出外側皮支，分佈於胸外側區和胸前區外側部的皮膚；近胸骨外側緣處發出前皮支，分佈於胸前區內側部皮膚。 第2~4肋間神經的前皮支和第4~6肋間神經的外側皮支還分佈於女性乳房。

肋間神經的皮支分佈具有兩個特點：

①明顯的節段性和帶狀分佈，自上而下按神經序數排列，第2肋間神經皮支分佈於胸骨角平面的皮膚；第4肋間神經分佈於男性乳頭平面；第6肋間神經分佈於劍突平面；第8肋間神經分佈於肋弓平面。肋間神經皮支的分佈特點有助於測定麻醉平面和診斷脊髓損傷節段。

②重疊分佈，相鄰的3條皮神經互相重疊，共同管理一帶狀區的皮膚感覺。一條肋間神經受損,其分布區的感覺障礙不明顯，只有在相鄰兩條肋間神經同時受損時,才出現這一共同管理帶狀區的感覺障礙。

臨床上常在胸前外側壁取皮瓣和肌皮瓣作為移植體，以修復皮膚缺損或肌功能重建。常用的皮瓣有：

①胸前外側壁外側部皮瓣，此區的皮膚薄，皮紋細，色澤良好，皮膚的移動性較大，供區切口緣容易對合，血管蒂長，是頭面部植皮較理想的皮瓣供區。皮瓣的主要動脈為胸外側動脈，主要皮下靜脈為胸腹壁靜脈。

②胸大肌皮瓣，胸大肌纖維豐厚，切取帶血管神經蒂的肌皮瓣，適用於受區肌功能重建。肌皮瓣的主要血管為胸肩峰動、靜脈，經鎖骨中點下方3〜5cm處出入胸大肌；主要神經來自臂叢的胸內、外側神經。

乳房

乳房（mamma）是皮膚特殊分化的器官，其形態發育受內分泌激素的影響，故具有明顯的性別特徵。男性乳房停止於青春期前狀態，終生不再發育。在女性，從十四五歲開始，乳房逐漸發育完善，並在妊娠的後幾個月和哺乳期迅速增生增大。

1.位置和形態結構：女性乳房位於胸肌筋膜淺面。發育良好的乳房呈半球形，上界可達第2肋水平，下界達第6肋水平，內側鄰近胸骨側緣，外側可達腋中線。乳房外上份的腺組織可在胸大肌下緣、平第3肋間隙處穿腋筋膜孔伸入腋窩，稱為「腋尾"（axillary tail）。乳房外上1/4象限是乳腺癌的好發部位，檢查乳房時切勿遺忘「腋尾」。

乳房由皮膚、皮下脂肪、結締組織和乳腺等構成。乳頭（nipple）位於乳房中央，在男性約在鎖骨中線上平第4肋間隙；在女性則隨乳房發育的情況及授乳的情況而變化。乳頭周圍含有較多色素的皮膚環形區稱為乳暈（areola of breast），妊娠前呈淡紅色，妊娠后呈棕褐色，終生不褪色。乳暈皮膚深面無脂肪，緊鄰許多輸乳管。乳暈皮膚內含有乳暈腺、汗腺和皮脂腺，乳暈腺分泌脂類物質滋潤乳頭，孕期和泌乳期腺體顯著增大。

乳腺（mammary gland）位於胸前壁淺筋膜淺、深兩層之間，它與胸大肌和前鋸肌表面的深筋膜之間隔以疏鬆結締組織，此處為乳房后間隙（retromammary space)。每側乳腺被結締組織分隔成15 ~20個乳腺葉。每一腺葉有一個輸乳管（lactiferous duct），以乳頭為中心呈放射狀排列，末端開口於乳頭的輸乳孔。腺葉間脂肪組織包於乳腺周圍，稱脂肪囊。乳腺和輸乳管周圍的纖維束，連於皮膚和淺筋膜深層之間，稱乳房懸帶（suspensory ligament of breast）或Cooper韌帶，對腺組織和脂肪起支持和固定作用。韌帶兩端固定，無伸展性。乳腺癌侵及Cooper韌帶，致韌帶相對縮短，牽拉皮膚向內凹陷，使皮膚表面呈「酒窩征」。當乳腺癌腫擴大累及淺淋巴管時，可導致所收集範圍內的淋巴迴流受阻，發生淋巴水腫，造成乳房局部皮膚呈「橘皮樣」改變,是乳腺癌的重要體征之一。

由於輸乳管以乳頭為中心呈放射狀排列，因此乳腺膿腫切開引流時，宜作放射狀切口，以防損傷輸乳管。

乳暈下膿腫應沿乳暈邊緣作弧形切口，癒合后皮膚切口不明顯，切開皮膚後作鈍性分離引流膿液，切口不宜深。

若為乳腺深部膿腫，可自乳房下方與胸壁交界處的皮膚作弧形切口，經乳腺后間隙引流。此切口可避免損傷過多的腺組織，但要注意把膿腔之間的纖維隔切斷，使其引流暢通。乳房后間隙內有疏鬆結締組織等，但無大血管，有利於隆胸術時將假體植入，使乳房隆起。

2.血管：乳房的動脈主要有胸廓內動脈的肋間前動脈、腋動脈的分支（胸外側動脈、胸肩峰動脈、胸背動脈等）和上4條肋間后動脈的前穿支。乳房的血供來源中，胸外側動脈約佔68% ,胸廓內動脈佔30%。

乳房的靜脈在臨床上亦頗重要，不僅是因為靜脈指示了淋巴引流的道路，還因乳腺癌可沿靜脈轉移。靜脈受侵犯以後可產生遠處轉移。乳房的淺靜脈匯入腋靜脈、頸前靜脈及胸廓內靜脈;乳房的深靜脈匯入胸廓內靜脈、腋靜脈及肋間靜脈。胸廓內靜脈是乳房靜脈迴流的主要靜脈，也是乳腺癌肺轉移的重要途徑之一。肋間靜脈向後與奇靜脈系及椎管內靜脈叢有交通，所以，乳腺癌晚期，可擴散到身體各部。

3.神經：主要由鎖骨上神經分支及第2-6肋間神經的前、外側皮支分佈，傳導乳房的感覺。其交感神經纖維分佈至乳房，支配腺體分泌和平滑肌收縮。

4.淋巴引流：女性乳房淋巴管豐富，分為淺、深兩組。淺組位於皮下和皮內，深組位於乳腺小葉周圍和輸乳管壁內。兩組之間廣泛吻合。

乳房的淋巴主要引流至腋淋巴結，部分迴流至胸骨旁淋巴結、胸肌間淋巴結和膈淋巴結等。

引流方向主要有以下5條途徑：

①外側部和中央部的淋巴管彙集成2~3條較粗的淋巴管，沿胸大肌下緣，經「腋尾」注入腋淋巴結前群（胸肌淋巴結），是乳房淋巴迴流的主要途徑， 乳腺癌淋巴轉移較早侵犯此群。

②上部的淋巴管注入腋淋巴結尖群和鎖骨上淋巴結。

③內側部的淋巴管穿經第1~5肋間隙，經肋間淋巴管注入沿胸廓內血管排列的胸骨旁淋巴結，胸骨旁淋巴結髮出的淋巴管可經胸骨柄后淋巴結與對側吻合。

④內下部的淋巴管注人膈上淋巴結前組，並與腹前壁上部及膈下的淋巴管相吻合，從而間接地與肝上面的淋巴管交通。

⑤乳房深部的淋巴管經乳房后間隙注人分佈於胸大肌和胸小肌之間的胸肌間淋巴結（Rotter淋巴結），或彙集成2~3條較粗的淋巴管，穿過胸大肌和胸小肌，直接注入腋淋巴結尖群。乳腺癌根治術時需切除胸大、小肌及其筋膜，廣泛清除腋淋巴結，術中應特別注意保護鄰近的血管和神經。

乳腺癌的轉移途徑：包括局部擴散、淋巴轉移和血運轉移。

①局部擴散，癌細胞沿輸乳管或筋膜間隙蔓延，繼而侵及Cooper韌帶和皮膚。

②淋巴轉移，與上述乳房淋巴引流途徑密切相關。

③血運轉移，以往認為血運轉移多發生在晚期，但有些早期乳腺癌已有血運轉移。癌細胞可經淋巴途徑進入靜脈，也可直接侵入血液循環而遠距離轉移。較常見的遠距離轉移依次為肺、骨和肝。

▍深層結構

深筋膜

胸前、外側區的深筋膜分為淺、深二層。

淺層較薄，覆蓋於胸大肌和前鋸肌表面，向上附著於鎖骨，向內側與胸骨骨膜相連，向下、向後分別與腹部和胸背部深筋膜相延續。

深層位於胸大肌深面，上方附於鎖骨，包裹鎖骨下肌和胸小肌，在胸小肌下緣與淺層融合，續於腋筋膜。其中位於喙突、鎖骨下肌和胸小肌上緣的部分稱鎖胸筋膜（clavipectoral fascia）。胸肩峰動脈和胸內、外側神經穿出該筋膜，分佈於胸大、小肌，頭靜脈和淋巴管則穿此筋膜分別注入腋靜脈和腋淋巴結。手術切開鎖胸筋膜時應注意保護胸外側神經和頭靜脈。

胸廓外肌層

胸廓外肌層包括胸上肢肌和部分腹肌。淺層有胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部；深層有鎖骨下肌、胸小肌和前鋸肌。

1.胸大肌（pectoralis major）位於胸前區，起自鎖骨內側半、胸骨和第1~6肋軟骨，止於肱骨大結節嵴。根據不同的起始部位，分為鎖骨部、胸肋部和腹部。由胸內、外側神經支配。血供主要來自胸肩峰動脈的胸肌支和胸廓內動脈的穿支，前者與胸外側神經、後者與肋間神經前皮支各組合成血管神經束。胸大肌可使肩關節內收、旋內和前屈，如上肢固定，可上提軀幹，也可提肋助吸氣。

2.胸小肌（pectoralis minor）位於胸大肌深面,起自第3~5肋，止於肩胛骨的喙突，由胸內側神經支配。作用為拉肩胛骨向前下，當肩胛骨固定時，可上提肋助吸氣。

3.前鋸肌（serratus anterior）位於胸外側區，為一寬薄扁肌。起自第1-8或9肋骨，止於肩胛骨內側緣及下角。主要由胸背動脈供血，胸長神經支配。該肌可拉肩胛骨向前緊貼胸廓，肩胛骨固定時，可上提肋助深吸氣。若手術不慎損傷胸長神經，前鋸肌癱瘓，可出現「翼狀肩」。

胸大肌和前鋸肌位置表淺，較為寬大，可供肌瓣移植。臨床上常用胸大肌填充胸部手術的殘腔或修補胸壁缺損。此外，胸小肌和肋骨帶血管蒂的肌皮瓣移植可用於修補下頜骨和面部。

胸廓和肋間隙

胸廓（thoracic cage）除保護和支持胸腔內臟器和一部分腹腔器官外，主要參與呼吸運動。胸廓由12塊胸椎、12對肋、1塊胸骨及它們之間的連接構成。肋骨和肋軟骨構成了胸廓的絕大部分。肋骨和肋軟骨表面均有骨膜覆蓋，骨膜含有豐富的血管，供給肋骨及肋軟骨的營養。切除肋骨和肋軟骨時，應保留骨膜，因骨膜內層細胞有分化為骨或軟骨的能力，再生能力強，可再生肋骨或肋軟骨。第7頸椎橫突有時發出頸肋（cervical rib）其前端常遊離，也可藉助纖維束或關節與第1肋相連。頸肋的出現率約為0.5%，有可能壓迫臂叢的下干，引起前臂、手內側的疼痛以及手肌萎縮，如壓迫鎖骨下動脈則可影響上肢的血液循環。

相鄰兩肋之間的間隙稱肋間隙（intercostal space），11對肋間隙內有肋間肌、肋間血管和肋間神經等結構。各肋間隙的寬度略有不同，一般來說上位肋間隙較下位寬，前部較後部寬，前份以第2、3、4肋間隙最寬，胸廓內動脈結紮多在此處進行。由於第6、7肋軟骨相互靠攏，故在胸骨旁的第6肋間隙很窄，幾乎不存在。肋彎曲有彈性，其中第5 ~8肋曲度較大，但缺乏保護和活動度，因此肋骨骨折多見於第5 ~8肋。骨折斷端若向內移位，可刺破胸膜、肺和肋間后血管，引起胸膜腔積氣（氣胸）、胸膜腔積血（血胸）和肺不張。

1.肋間肌位於肋間隙內，由淺入深為肋間外肌、肋間內肌和肋間最內肌。

（1）肋間外肌（intercostales extemi）：位於肋間隙淺層，起於上位肋的下緣，止於下位肋的上 緣，纖維方向由後上斜向前下方。該肌自肋結節向前至肋軟骨止，更向前，為肋間外膜（external intercostal membrane）所代替，直達胸骨側緣。該肌受肋間神經支配，具有提肋助吸氣的作用。

（2）肋間內肌（intercostales intemi）:位於肋間外肌深面，起自下位肋上緣，纖維方向由後下斜向前上方，止於上位肋的肋溝外下緣，自胸骨側緣向後達肋角處，再向後，移行為肋間內膜（internal intercostal membrane）,與脊柱相連。 該肌受肋間神經支配，具有降肋助呼氣的作用。

（3）肋間最內肌（intercostales inlinii）:位於肋間內肌深面，肌纖維方向與肋間內肌相同，兩肌間有肋間后血管、肋間神經通過。該肌薄而不完整，僅存在於肋間隙中1/3部，而前、後部無此肌,故肋間后血管、肋間神經直接與其內面的胸內筋膜相貼，當胸膜感染時，可刺激神經引起肋間神經痛。肋間最內肌可協助肋間內肌助呼氣。

（4）肋下肌（subcostalis)：呈薄片狀，從肋角的內面延伸到下位肋骨的內面，越過1~2個肋間隙。肋下肌的肌纖維方向與肋間內肌相同，並位於肋間內肌的深面。其功能可能協助肋間內肌助呼氣。

（5）胸橫肌（transversus thoracis)：由附著於劍突、胸骨體下部以及鄰近肋軟骨後面的4-5個肌片組成，向上走行並連於第2~6肋軟骨。胸橫肌向下與腹前外側壁的腹橫肌相延續。其功能也可能協助肋間內肌助呼氣。

因肋間肌的纖維方向不同，臨床上在切除肋骨遊離骨膜時，若從肋骨上緣剝離骨膜，應由後向前推進剝離器；反之，若從肋骨下緣遊離骨膜時，其方向相反。否則，不僅難以剝離，而且容易損傷肋間后血管和肋間神經。

2.肋間血管

（1）肋間動脈/肋間后動脈：神經分為上、下兩支，分別沿肋上、下緣前行，肋間后動脈行至肋間隙前部和胸廓內動脈的肋間前動脈吻合，從而構成肋間動脈環（intercostal arterial circle）。由於肋間后動脈下支較細小，且也不一定存在，故胸腔穿刺的部位，多在腋后線（或腋中線以後）上，第7~9肋間隙，沿下位肋的上緣進針較為安全，若在胸前壁、側壁穿刺，則應在上、下肋之間進行，才不至於傷及肋間血管神經。肋間后動脈沿途分支供應胸前區和胸外側區，其第2~4支較大，營養乳房。

（2）肋間后靜脈（posterior intercostal veins)：與肋間后動脈伴行，向前與胸廓內靜脈交通，右側注入奇靜脈，左側注入半奇靜脈或副半奇靜脈。

肋和肋骨膜的動脈供應來源有2條，即肋間后動脈和胸廓內動脈的肋間前動脈。前者是主要血供來源。從肋間后動脈沿途發出眾多管徑細小的營養支，故臨床上作肋和肋骨膜移植時，直接以肋間后動脈為蒂。肋間后動脈起始處外徑平均為2-3mm,肋間后靜脈外徑平均為3-5mm。

3.肋間神經（intercostal nerves)：

第1-11對胸神經前支行於相應的肋間隙中，稱肋間神經，在肋間隙伴隨血管走行於胸內筋膜與肋間內膜之間，繼而經肋間內肌與肋間最內肌之間沿肋溝前行，於肋角附近發出一下支，近腋前線處發出外側皮支。下支沿下位肋骨上緣前行。肋間神經本干又稱上支，至胸骨外側約1cm處淺出，改名為前皮支。第12胸神經前支行於第12肋下方，稱肋下神經（subcostal nerve)。第2肋間神經外側皮支跨腋窩分佈於臂內側皮膚,稱肋間臂神經。

乳腺癌根治術應注意保護此神經。如術后臂內側皮膚麻木，可能損傷了該皮神經。行肋間神經阻滯或封閉時，可在肋間神經行程中的任何部位進針，臨床首選肋角至腋 后線之間，此處肋骨位置表淺，而且肋間神經在肋下緣的肋溝處。肋間神經呈重疊分佈，應同時封閉上、下位肋間隙的神經。

肋間后動、靜脈和肋間神經從脊柱至肋角一段走行不恆定，為避免損傷肋間血管和神經， 不宜在肋角內側穿刺。在肋角外側，肋間神經上支多與肋間后血管伴行，共同走行於上位肋的肋溝內，其位置自上而下排列順序為肋間后靜脈、肋間后動脈、肋間神經上支；肋間神經下支多與肋間后血管發出的下支共同走行於下位肋上緣，其位置自上而下排列順序為肋間神經下支、肋間后動脈下支、肋間后靜脈下支。因此，胸膜腔穿刺在近肋角處，應於下位肋的 上緣進針；在肋角外側，應於肋間隙中部進針。臨床上常在肩胛線第8或9肋間隙進行。

胸廓內動靜脈和淋巴結

1.胸廓內動脈（internal thoracic artery）：

為鎖骨下動脈第1段分支，向下經鎖骨下靜脈後方，緊貼胸膜頂前面人胸腔，沿胸骨外側緣的外側約1.25cm處下行，至第6肋間隙分為肌膈動脈（musculophrenic artery)和腹壁上動脈（superior epigastric artery)兩終支。

沿途的分支有：

①心包膈動脈（pericardiacophrenic artery），平第1肋高度發出，與腦神經伴行至心包和膈。

②肋間前動脈（anterior intercostal artery），在上6個肋間隙行向外側分佈至肋間隙前部，並與肋間后動脈吻合。

③穿支,與肋間神經前皮支伴行淺出，分佈於胸前內側部皮膚，女性的第1~4穿支還分佈至乳房。胸廓內動脈前面為上6個肋軟骨及肋間內肌；上段的後面緊貼壁胸膜，下段借胸橫肌與 胸內筋膜分隔。

2. 胸廓內靜脈（internal thoracic veins）

通常每側為1-2條，與同名動脈伴行，若為1條則行於動脈內側，若為2條則在動脈兩側伴行一段后合為一條，走行於動脈內側。右側胸廓內靜脈注入上腔靜脈與頭臂靜脈交角處或右頭臂靜脈，左側注入左頭臂靜脈。

3.淋巴結

（1）胸骨旁淋巴結（parasternal lymph nodes）：位於胸骨兩側第1~6肋間隙，沿胸廓內動、靜脈排列，引流胸前區、乳房內側部、膈和肝上面的淋巴，其中第1、2肋間隙出現率最高。其輸出 管注人胸導管和右淋巴導管，亦可至支氣管縱隔干。

肋間淋巴結（intercostal lymph nodes）：位於肋間隙內，分為前、中、后3組，分別稱肋間前、中、后淋巴結，引流胸前區、胸外側區和胸背區的淋巴。肋間前淋巴結位於肋骨與肋軟骨交界處附近，其輸出管注人胸骨旁淋巴結；肋間中淋巴結位於腋前線至肋角之間，注入腋淋巴結; 肋間后淋巴結位於肋角內側，注入胸導管。肋間前、中淋巴結有時缺如，肋間后淋巴結較恆定。

胸內筋膜

胸內筋膜（endothoradc fascia）是一層緻密的結締組織膜，襯於肋和肋間隙內面（包括胸橫肌）。向上覆蓋於胸膜頂上面並增厚，稱胸膜上膜（suprapleural membrane）,即Sibson膜，對胸膜頂有固定和保護作用；向下覆蓋於膈的上面，稱膈上筋膜或膈胸膜筋膜（phrenicopleural fascia)。 壁胸膜與胸內筋膜之間含疏鬆結締組織，手術中壁胸膜的分離要沿此間隙進行，容易分離，出血較少。臨床上進入胸膜腔的手術路徑需經以下層次：皮膚、淺筋膜、深筋膜及胸壁淺層肌、切開 肋間肌經肋間隙（切斷肋骨經肋骨床）、胸內筋膜、壁胸膜。