熊利澤教授專訪｜論青年麻醉醫師怎樣培養臨床精細管理意識

隨著國內醫學的快速發展，許多疾病都有了治療甚至治癒的方法，但如何進一步改善臨床治療，提高患者的安全或治療質量？細節決定成敗，提高醫生的臨床精細化意識才能使醫療更加卓越。熊利澤教授從責任意識、數字意識、細節意識和卓越意識等方面詳細舉例介紹了如何培養臨床精細化意識。

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精細化意識之責任意識

丘吉爾說過偉大的代價是責任感。責任感則會使人考慮更多，付出更多。若沒有責任感，每天的臨床麻醉工作會變得很簡單，但若有責任感，麻醉科醫生就更多地考慮如何更舒適、副作用更小地進行麻醉管理。麻醉藥物可直接影響術後轉歸，深麻醉增加患者術后30天死亡率，1995~2005年美國麻醉死亡2211例，46.6%與麻醉藥物過量有關。減少麻醉藥物用量可使患者肺部併發症減少51.9%，並有利於其恢復。作為有責任感的麻醉科醫生，為了減少麻醉藥用量，不斷探索，加快術後患者蘇醒，縮短其在重症監護病房（ICU）停留時間，減少術后心腦血管主要不良事件（MACCE）的發生率。

麻醉學科仍存在很多問題，尤其關於術后併發症的問題，目前術后死亡率為0.56%~4%，術后存在近期併發症如心血管併發症、卒中、急性腎損傷、慢性疼痛等，遠期併發症如術后認知功能障礙（POCD）、慢性疼痛以及兒童神經毒性。據估算，術后死亡人數約為91萬，佔主要死亡原因第四位，這應當引起麻醉學科的高度重視。因此，提倡圍術期醫學為麻醉學的發展方向，賦予麻醉科醫生更多責任感，麻醉科醫生應在圍術期醫療尤其是促進患者術后恢復的過程中，發揮至關重要的作用。

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精細化意識之數字意識

術后疼痛的評估，定性評估有非常痛、痛得受不了和太痛了等， 不能進行比較， 缺少科學性。只有用視覺模擬評分（VAS），給予疼痛一個數字定量，疼痛才具有可比性，才能邁向科學性領域。開爾文男爵（Lord Kelvin）曾說過，如果你想描述的事情可以用數字去測量、描述和表達，則為這件事情科學的開始，否則很難說你想表達的事情是科學的。但臨床上常用的數字評估表，少有發明，需要引起我們的反思。

許多藥物都有副作用，很多人認為藥物出現的副作用無法避免。一項真實世界研究回顧分析了2011年~2014年60家醫院、共30400病例，研究者發現，注射用丹參多酚酸鹽與11種藥物聯合使用會出現不良反應。這給我們以啟示，在使用一種藥物時我們需要思考，同用的藥物是什麼？是否會有副作用？目前美國有223種個體化藥物，使用前要進行基因分析，預測其有效性及副作用。其中已有158種藥物上市，但國際相關藥物使用指南並不適合於國人。麻醉也是一樣，不同患者耐受劑量不同，同樣劑量藥物，有些人使用沒問題，有些人使用會出現副作用，個體有差異。數字是有力的說服力，憑藉數字給我們指引的方向，就有可能獲得某些臨床效果。

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精細化意識之細節意識

基於麻醉安全現狀做過一個調查，調查者發現，患者行常規術前檢查只有79%，做術前氣道檢查只有69%，1/3患者回答術前檢查在手術室完成，79%嚴格按照術前禁食要求，77%術中常規使用心電圖，55%術中使用呼氣末二氧化碳分壓監測。這些均存在安全隱患，由此可見，麻醉科醫生還需在細節方面加強作為。

很多問題不是因為患者的個體差異，而是麻醉科醫生不注意細節。確定潮氣量、輸液量、藥物劑量等，嚴禁靜脈氣泡輸入、動脈穿刺等技術，麻醉科醫生必須精細操作。

2017年醫院協會確定了患者10大安全目標，幾乎所有安全目標的實現均與麻醉科醫生有關。因此強調，看不到危險，並不表示沒有危險，主要是安全標準不夠高。

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精細化意識之卓越意識

為了追求卓越，2016年西京醫院提出以下臨床管理項目以提升醫療質量：加速康復外科（ERAS）；日間手術（DaySurgery）；腫瘤早診早治；出生缺陷早期篩查及干預。同樣為了追求卓越，提升醫療質量，西京醫院進行了很多臨床研究。結腸鏡檢查前電話再教育患者，提高腸道準備的有效性，可提高息肉檢出率；術前30分鐘經直腸給予吲哚美辛栓劑，則可將經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）術后嚴重併發症——急性胰腺炎的發病率從8%降低至4%；2014年12月12日，西京醫院神經內科實施了首例基於谷歌眼鏡的遠程指導基層醫院靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）溶栓，獲得成功。只要多做出一點努力，就可以大大改善患者預后。

隨著醫療事業的發展，醫務工作者在不斷提高自身業務水平的同時，還需做到富有責任感、學會用數字說話，多注意細節，精益求精，培養臨床精細管理意識，提高多學科協同協作（MDT）思維、大數據思維、三基思維、科研思維和決不放棄的思維，以便更好地服務患者，改善患者預后，減輕患者病痛。

醫師簡介

熊利澤教授

中華醫學會麻醉學分會主任委員

第四軍醫大學西京醫院院長

完整內容見14期《麻醉·眼界》雜誌

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