【臨床婦產】產後即時長效可逆避孕方法

產後第一年，約 70% 的妊娠是計劃外妊娠。產後的青少年再次妊娠中，12% 至 49% 是短間隔妊娠(分娩后一年內的妊娠)。眾所周知，短間隔妊娠是早產和新生兒不良結局的獨立危險因素。

而長效可逆避孕方法(LARC，long-acting reversible contraception)，對於包括青少年在內的大多數女性來說，是一種安全又高效的避孕方法。它包括宮內節育器(IUD)和皮下埋植劑。

產後即時長效可逆避孕方法是指在分娩后至離院前的時間內，使用長效可逆避孕措施。2016 年 8 月美國婦產科協會關於產後即時長效可逆避孕方法發布了第 670 號文件。

1. 孕婦在分娩前最好能被給出產後即時長效可逆避孕方法(LARC)的告知。告知內容包括 LARC 的優點、IUD 異位的風險、使用禁忌證以及孕婦具有知情選用權。

2. 產後即時 LARC 禁忌證少，應作為產後避孕的有效可選方法之一。婦產科醫護工作者應該告知孕婦其方便性、有效性，以及減少非意願性妊娠和延長妊娠間隔的好處。

3. 婦產科醫護工作者應告知孕婦，產後即時 LARC 與間隔 IUD 置入相比，宮內節育器異位風險增加，其中包括 IUD 輕微下移。

4. 產後隨訪場所應備有 LARC，以保證婦女在產後常規隨訪過程中有意願使用 LARC 時能及時使用。

關於 LARC 的有效性和延續性：The Contraceptive CHOICE study 對 9000 名女性免費提供各種避孕方法和措施，其中 75% 選擇 LARC。12 個月的隨訪后，其中 86% 仍繼續選擇 LARC，其他避孕方法的選擇者中僅 55% 堅持最初的選擇。在該研究中，LARC 的使用者滿意度最高，意外妊娠率最低。

產後即時長效可逆避孕方法的好處和安全性：約 10%~40% 的女性產後不做任何隨訪，40%~75% 的女性計劃產後擇期行 IUD 置入術，但並未成功。有一些參加了產後隨訪，但在那次隨訪過程中遇到了障礙：當時沒有支付能力、醫療工作者或者診所不提供 LARC，或者因其他原因需要再次就診才能進行 LARC 的置入。所以在許多成本效益分析里，產後即時長效可逆避孕方法是有成本效益的。

產後即時宮內節育器的最佳放置時機：無論順產還是剖宮產，最佳時機都是儘可能在胎盤娩出后 10 分鐘內放置。順產後，可徒手、使用取環鉤或者 Kelly 鉗進行 IUD 置入。可以選擇超聲介導下進行。剖宮產過程中，胎盤娩出后，子宮收縮無明顯出血時，在縫合子宮切口之前，將 IUD 置入。禁忌證有圍產期絨毛膜羊膜炎、子宮內膜炎，產後確診的敗血症。

1. 宮內節育器的異位：產後即時宮內節育器放置術，異位率較以往產後較長時間或者流產後節育器放置的發生率要高，可能高達 10%~27%。在產後即時宮內節育器的使用方面，關於左炔諾孕酮 IUD 和含銅 IUD 的異位率的研究正在進行當中。所以，對每位使用該方法的女性，均應告知其異位風險、異位后的癥狀和體征，且告知若出現異位可能，即時聯繫婦產科醫務工作者。

一個研究對剖宮產術后即時 IUD 放置和產後 6 周再行 IUD 置入的人群進行了對比和隨訪，隨訪 6 個月時，行產後即時 IUD 放置術的女性中，更多人選擇繼續使用 IUD(83% VS 64%)。產褥期組，39% 並未行 IUD 置入，25% 隨訪丟失，14% 因各種原因拒絕使用 IUD。

2. 禁忌證：產後即時 IUD 置入的禁忌證是產時的宮內感染、產後出血、產後敗血症。在沒有明確產後敗血症的診斷時，產後即時 IUD 置入與產後出血和感染風險的增加無關。產後即時皮下埋植劑無明顯禁忌證。

3. 哺乳：雖然缺少長期隨訪數據，但觀察研究表明僅含有孕酮的避孕措施對乳汁分泌的發動和持續分泌，對胎兒的生長發育沒有影響(使用的優點大於使用風險)。含銅 IUD 對哺乳無任何影響(對使用無任何限制)。在一個包含 163 例使用左炔諾孕酮 IUD 的女性和 157 例使用含銅 IUD 女性的單向隨機試驗中，產後 6 ~8 周內的乳汁分泌的發動和持續及新生兒的生長發育結果相似。