葛根黃芩黃連湯與歸芪建中湯醫案

一、表裡兩解，治三陽證，誤下后，熱不解與下利法

〔原文〕凡三陽證，熱未入里歸腑，尚在散漫之時，用承氣湯下之，則熱不解而下利，神虛，妄言見矣。擬苦清以通腑氣，仍用葛根解肌開表，斯成表裡兩解之法耳。

葛根，黃芩，黃連，甘草

〔疏注〕《傷寒論》說：「太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。」今本案所說三陽證，用承氣湯誤下之，則熱不解而下利、神虛、妄言見鬼等症，仍用葛根黃芩黃連湯，則知此方不僅限於治太陽病，桂枝證之誤下后，利不止，脈促，喘而汗出矣。本病所以下利者，亦由於三陽之表邪，經承氣湯誤下，虛其腸胃，熱邪內陷，而成協熱下利，與《傷寒論》「太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止」之意相同。本病所以熱不解者，亦由於熱邪內陷，因表未解，表邪仍有欲出之勢，與《傷寒論》「太陽病，桂枝證，醫反下之」之「脈促」意相同。唐宗海說：「所以脈促者，因熱內陷，而表未解，故邪欲出而不得出，是以促急也。」本案雖未言脈促，然從熱不解之症分析之，知與彼之「脈促」由於「表未解」者，無所區別。本病所以妄言見鬼者，豈真見有鬼耶？因不宜下而妄下之，致神虛，熱邪內陷，陽邪內擾，神識昏亂故耳。如醫者誤認為陽明譫語之內實證，再施以攻下，則熱邪愈陷，神必更虛，豈不更使其危重乎？此所以用葛根黃芩黃連湯解肌開表，苦清以通腑氣，兩解其表裡也。

〔按語〕原本「妄言見矣」下無「鬼」字，想必為當時手寫之誤。今仍從廖本之原文「妄言見鬼矣」句解釋，於文義始通。

〔方解〕此乃手足陽明經之葯，尤在涇《傷寒貫珠集》說：「葛根解肌於表，芩連清熱於里，甘草則合表裡而並和之耳。蓋風邪國中，病為在表，一入於里，則變為熱矣。故治表者，必以葛根之辛涼；治里者，必以芩連之苦寒也。」

尤氏解釋葛根黃芩黃連湯之方義已詳。葉氏借用此方以治三陽證，誤下后，熱不解而下利，神虛，妄言見鬼等症，可謂對證矣。

二、用歸芪建中湯治寒熱汗出、形軟食減法

〔原文〕無錫，三十一，夏月帶病經營，暑濕乘虛內伏。寒露霜降，天涼收肅，暴冷引動宿邪，寒熱數發，形軟食減，汗出。醫工治嗽，恐其胃倒，漸致勞怯變凶。

歸芪建中湯

〔疏注〕《素問·生氣通天論》：「因於露風，乃生寒熱。」《素問·脈要精微論》：「風成為寒熱。」若本案夏月帶病經營，暑濕乘虛內伏，寒露霜降，天涼收肅，暴冷引動宿邪，寒熱數發，乃風邪外侵無疑。因風邪外侵，陽氣內拒，風陽相搏，故寒熱由此而生。寒熱汗出，用桂枝湯調和營衛可也，何施以歸芪建中湯（桂枝、芍藥、炙甘草、生薑、大棗、飴糖、黃芪、當歸。《臨證指南醫案》附錄）耶？因形軟食減，乃中氣已虛；汗出，乃衛氣不固；寒熱，乃營衛不調。桂枝湯雖能調和營衛，然不能建立中氣，所以葉氏不用桂枝湯，而以歸芪建中湯建中固表、調和營衛之法為務者。因中氣立，衛氣固，營衛調，則諸病自愈矣。

〔方解〕此乃足太陽、陽明、太陰經之葯。廖振宗《醫案存真注》卷三「寒熱咳」一案中說：「桂、芍、姜、棗、飴糖建立中氣，加歸、芪和血實表，俾營衛調，而寒熱汗出自已。」

〔按語〕廖氏之注甚是，余再補充之。《靈樞·營衛生會》說：「人受氣於谷，谷入於胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛。」今讀本段經文，可見葉氏治本案寒熱汗出、形軟食減等症必以歸芪建中湯者，有據也。

附：驗案一例

蘇某，男，56 歲，西南交通大學教師。1980 年12 月13 日初診。主訴：經常惡風自汗已半年。近半年來容易感冒，經常惡風自汗，嗜睡，口和，舌苔薄白、質淡，二便正常，脈緩乏力。此乃衛氣虛，營衛不調之象。治宜建中固表，調和營衛之法。宗葉氏本案歸芪建中湯：桂枝10g，白芍15g，大棗10g，炙甘草3g，生薑3g，飴糖30g（沖服），黃芪60g，當歸10g。4劑俟后探訪病人，自訴服前方4 劑葯后，已不惡風自汗與嗜睡，亦不易患感冒，精神健壯如常。

〔按語〕本例證見易於感冒，經常惡風自汗，乃衛氣不固、營衛不調所致。其所以然者，實由於中氣虛而成。因中氣虛，故現嗜睡，舌苔白、質淡，脈緩乏力；因中氣虛，五臟六腑無以受其氣，清者無以為營，濁者無以為衛，故現營衛不調、衛氣不固之惡風自汗證。用歸芪建中湯建立中氣，和血固表，使營衛調和，故諸症即愈。

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彭憲彰（1917—1989），又名德錫，四川省仁壽縣人。著名中醫內科學家。出生於中醫世家，功底深厚，學驗俱豐。擅長治療內科雜病，辨證靈活，善用經方，每於平凡之中見奇效。其用麻杏石甘湯加減治療遺尿的經驗，被譽為活用經方的典範。

《葉氏醫案存真》乃葉天士家傳驗案，其辨證之精，用方之巧，較《臨證指南醫案》尤多神奇之處，可謂醫案中之精華，後世醫者習之範本。彭老對清代 溫病學家葉天士學術思想的研究造詣頗深，他從《葉氏醫案存真》的驗案中於個人有所體會者選出一百案 ，引用《內》《難》仲景及漢代以下諸名家之說，以及《臨證指南醫案》等文，融會己見，用淺顯文體， 加以疏注、解釋，暢發其中奧義，以資後學借鑒。其中還穿插彭老平時利用葉氏之方法治病而收效顯著的典型病案。

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