2017 年 ESC 心臟瓣膜病診療指南

8 月 26 號，歐洲心臟病學會（ESC）與歐洲心胸外科學會（EACTS）聯合發布了《2017 年 ESC/EACTS 心臟瓣膜病管理指南》，對主動脈瓣關閉不全、主動脈瓣狹窄、二尖瓣關閉不全、二尖瓣狹窄、三尖瓣病變、多瓣膜病變、人工瓣膜病變以及非心臟手術患者、妊娠患者的管理等內容提出推薦意見。

2017 年指南推薦更新要點

1. 有癥狀主動脈瓣狹窄的干預指征

有癥狀的患者，若合併低心搏量、低跨瓣壓差、射血分數下降，尤其是 CT 鈣化評分為重度狹窄時應考慮進行干預。由 IIb C 類推薦升級為 IIa C 類推薦。

2. 無癥狀性主動脈瓣狹窄的外科手術指征

血清 BNP 水平明顯升高（年齡、性別校正後大於 3 倍正常範圍），經複查無誤且排除其他病因。由 IIb C 類推薦升級為 IIa C 類推薦。運動后平均壓力梯度增加＞20 mmHg、非高血壓引起的左心室過度肥厚這兩項指征（Ⅱb C）則被剔除。

3. 無癥狀原發性重度二尖瓣關閉不全的干預指征

竇性心律，左房增大（容積指數 ≥ 60 ml/m²體表面積），左心室射血分數＞60%，左室收縮末期內徑 40～44 mm，預期瓣膜修復后耐久性高，手術風險低且可在心臟瓣膜病中心開展的患者可以考慮行外科手術。由 IIb C 類推薦升級為 IIa C 類推薦。運動時肺動脈高壓（SPAP ≥ 60 mmHg）這一指征（IIa）被剔除。

4. 繼發性二尖瓣關閉不全的干預指征

重度二尖瓣關閉不全、射血分數 ＞30%，經優化的藥物治療（包括有指征的 CRT 植入）后仍有癥狀，且手術風險低的患者，可考慮進行外科手術（IIb C）。對於無血運重建指征或手術風險較高的重度二尖瓣關閉不全患者，若 LVEF＞30% 且經超聲評估瓣膜形態尚好，可行介入治療（IIb C）；若 LVEF＜30%，需評估患者病情后決定是否行外科手術或介入治療（IIb C）。

5. 人工瓣膜置換或瓣膜修復患者的抗栓治療指征

合併冠狀動脈粥樣硬化疾病的患者在維生素 K 拮抗劑基礎上聯用阿司匹林 75～100 mg/d。由原 IIa C 級推薦降為 IIb C 類推薦。

2017 年指南新增推薦

1. 合併冠心病的心臟瓣膜病患者管理

• 準備行外科手術的重度心臟瓣膜病患者，若合併冠心病的可能性低，或不適合行冠脈造影檢查者，可考慮用冠脈 CTA 檢查替代（IIa C）；

• 有行經導管主動脈瓣植入（TAVI）的指征，且冠狀動脈近端狹窄＞70% 的患者應考慮行 PCI 治療（IIa C）；

• 有行經導管二尖瓣介入治療指征，且冠狀動脈近端狹窄＞70% 的患者，應考慮行 PCI 治療（IIa C）。

2. 重度主動脈瓣關閉不全和主動脈根部疾病的外科手術指征

• 對於可以主動脈瓣修復代替主動脈瓣置換的患者，推薦由有經驗的術者採用瓣環成形術對主動脈根部擴張和三尖瓣畸形的青年患者進行瓣膜修復（Ia C）；

• 升主動脈最大直徑 ≥ 45 mm 的 TGFBR1 或 TGFBR2 基因突變患者（包括 Loeys-Dietz 綜合征）應考慮外科手術（IIa C）。

3. 無癥狀主動脈瓣狹窄的外科手術指征

重度肺動脈高壓（侵入性檢查測得靜息狀態下肺動脈壓＞60 mmHg），排除其他病因（IIa C）。

4. 無癥狀原發性重度二尖瓣關閉不全的干預指征新的補充說明

若肺動脈高壓（靜息狀態下肺動脈壓＞50 mmHg）是唯一的手術指征，則需進一步行侵入性檢查評估手術價值。

5. 瓣膜干預后管理的最新推薦

經導管或手術生物瓣膜置換術后，應在術后第 30 天內、術后 1 年及之後每年複查超聲心動圖（包括測量跨瓣壓差）。

6. 人工心臟瓣膜或瓣膜修復術后的抗栓治療指征

• 建議對患者進行培訓和質量控制，實現 INR 的自我管理（I b）；

• 對出血風險高於缺血風險的患者，建議以氯吡格雷（75 mg/d）聯合 VKA 的雙聯療法替代一個月的三聯抗栓療法（IIa A）；

• 行冠脈支架植入的患者，不論臨床表現或支架類型，均推薦行阿司匹林、氯吡格雷（75 mg/d）、VKA 的三聯抗栓治療一個月，術后 12 個月可考慮停用抗血小板治療；若缺血風險高於出血風險，應考慮三聯抗栓治療六個月，INR 值應控制在建議目標值的低限且治療窗內時間大於 65%-70%（IIa B）；

• 建議 TAVI 術后最初的 3～6 個月行雙聯抗血小板治療，此後無其他服用口服抗凝葯指征的患者應終生應用一種抗血小板藥物（IIa C）；

• TVAI 術后出血風險較高的患者，建議單用一種抗血小板藥物（IIb C）；

• 置入機械瓣膜的患者不建議應用新型口服抗凝藥物（NOAC）（III B）。

7. 人工瓣膜功能障礙的管理

• 生物瓣膜血栓形成再介入治療前推薦使用 VKA 和/或 UFH 進行抗凝治療；若瓣周漏導致心內膜炎或需重複輸血的溶血以及其他嚴重併發症，建議再次手術治療（I C）；

• 心臟團隊經充分考慮再次手術風險以及人工瓣膜的類型及大小后，決定是否行經導管主動脈瓣中瓣移植術（IIa C）；

• 有明顯返流癥狀的瓣膜漏且手術風險較高時，建議經導管封堵，最終決策需由心臟團隊決定（IIb C）。

指南具體推薦等級

1. 主動脈瓣返流（AR）的外科手術適應證

（1）嚴重主動脈瓣返流

• 對有癥狀的患者推薦外科手術治療（I B）；

• 對於無癥狀的患者，若靜息 LVEF ≤ 50%，推薦外科手術治療（I B）；

• 對於接受 CABG 的患者，或需行升主動脈、其他瓣膜疾病手術的患者，推薦外科手術治療（I C）；

• 靜息時 EF>50% 的癥狀患者合併左室擴張（LVEDD>70 mm, 或 LVESD>50 mm 或 LVESD>25 mm/m2BSA），應考慮外科手術治療（IIa C）。

• 對可行主動脈瓣修復手術的患者，推薦應用瓣環成形術對主動脈根部擴張和三尖瓣畸形的青年患者進行修復（I C）；

• 對於主動脈根部疾病、升主動脈最大內徑 ≥ 50 mm、馬凡綜合征患者，推薦外科手術治療（I C）；

• 主動脈根部疾病伴升主動脈內徑如下情況的患者，應當考慮外科手術（IIa C）：① ≥ 45 mm，馬凡綜合征和其他危險因素，或 TGFBR1 或 TGFBR2 基因突變的患者；② ≥ 50 mm，二葉式主動脈瓣合併危險因素的患者；③ ＞55 mm 的其他患者 。

• 當手術主要針對主動脈瓣，特別是患者存在二葉式主動脈瓣，主動脈直徑 ≥ 45 mm 時建議行主動脈根部或管狀升主動脈修復術（IIa C）。

圖1 主動脈瓣關閉不全的管理

2. 主動脈瓣狹窄（AS）的干預適應證及干預方式的選擇

（1）有癥狀的主動脈瓣狹窄患者

• 癥狀性重度 AS 伴高跨瓣壓差（跨瓣壓差＞40 mmHg 或流速峰值 ＞4.0 m/s）（I B）；

• 有癥狀患者合併低血流量、低跨瓣壓差（＜40mmHg），射血分數低下但被證實低血流可以逆轉（I C）；

• 有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者合併低心搏量、低跨瓣壓差、射血分數正常時應考慮進行干預（IIa C）；

• 有癥狀患者合併低心搏量、低跨瓣壓差、射血分數下降時應考慮進行干預，尤其是 CT 鈣化評分為重度狹窄的患者（IIa C）；

• 當患者合併嚴重併發症而手術並不能帶來更高的生存獲益時，不建議行外科手術（III C）。

（2）對有癥狀的主動脈瓣狹窄的干預選擇

• 主動脈瓣干預只能在心臟內科及心臟外科醫師的協作下進行，並且應包含有完整的心臟團隊（I C）；

• 干預的選擇必須建立在就患者對相關技術的適宜性進行個體化評估的基礎上，並權衡每種模式的風險和收益，此外，當地醫療機構專家的意見和檢查結果也要納入考慮（I C）；

• 在低手術風險的患者中推薦主動脈瓣置換手術（SAVR）(STS 或 EuroSCORE II＜4% 或 logistic EuroSCORE I＜10%＝（I B）；

• 不適合主動脈瓣置換術的病人，經心臟團隊充分考慮后推薦行經導管主動脈瓣置入術（TAVI）（I C）；

• 對於血流動力學不穩定、存在手術高風險的患者，或對有癥狀的重度 AS、需要緊急非心臟手術的患者，作為 SAVR 或 TAVI 的一種過渡，可以考慮球囊瓣膜成形術（IIb C）。

（3）無癥狀的嚴重主動脈瓣狹窄患者 (僅指符合瓣膜置換手術的患者)

• 無癥狀但 LVEF＜50% 的重度 AS 患者（I C）；

• 重度、無癥狀 AS 患者，運動試驗異常（運動早期出現與 AS 相關的癥狀）是 SAVR 手術的適應證（I C）；

• 重度、無癥狀 AS 患者，運動試驗異常（呈現血壓下降、低於基線水平），應當考慮 SAVR（IIa C）；

• 無癥狀患者，EF 正常且不存在上述運動試驗異常，如果外科手術風險較低，存在以下一項或多項情況者，應當考慮 SAVR（IIa C）：① 非常嚴重的 AS，定義為峰值跨瓣速率 > 5.5 m/s；② 重度瓣膜鈣化，及峰值跨瓣速率進展的速度 ≥ 0.3 m/s/年；③ 經過反覆測定顯著升高的 BNP 水平（3 倍年齡和性別校正的正常範圍）並排除其他原因；④ 嚴重的肺動脈高壓 （通過侵入性測量證實靜息狀態下肺動脈壓力＞60 mmHg）併除外其他因素。

3. 二尖瓣返流

（1）重度原發性二尖瓣返流（MR）的干預建議

• 預期治療效果持久時，二尖瓣修復術應是最好的選擇（I C）；

• LVEF>30%、LVESD<55 mm、有癥狀的患者，是外科手術的適應證（I B）；

• 左室功能不全的無癥狀患者（LVESD>45 mm 和/或 LVEF≤60%），是外科手術的適應證（I B）；

• 無癥狀伴左室功能大致正常的患者，以及新發生 AF 或肺動脈高壓（靜息肺動脈收縮壓 >50 mmHg），應當考慮外科手術（IIa B）；

• 無癥狀伴左室功能保留的患者（LVEF＞60% 和 LVESD 40～44 mm）, 持久性瓣膜修復的可能性大，手術風險低並伴有以下至少一項者應當考慮在心臟中心行瓣膜修復手術：連枷瓣葉，竇性心律患者伴重度左房擴大（IIa C）；

• 藥物療效差的重度左心功能不全（LVEF＜30% 和 LVESD＞55 mm）的癥狀，當其瓣膜修復可能性較大且併發症較少時，推薦行瓣膜修復手術（IIa C）；

• 藥物療效差的重度左心功能不全（LVEF＜30% 和 LVESD＞55 mm）的癥狀，當其瓣膜修復可能性較小且併發症較少時，推薦行瓣膜置換手術（IIb C）；

• 對於滿足超聲心動圖合格標準、經心臟團隊判斷不能手術或存在手術高風險、預期壽命大於 1 年的、有癥狀的重度原發性 MR 患者，可考慮經皮邊緣對邊緣手術（IIb C）。

（2）重度功能性二尖瓣返流的干預建議

• 重度 MR、接受 CABG 手術且 LVEF>30% 的患者，是外科手術的適應證（I C）；

• 重度、有癥狀 的MR 患者，LVEF<30%，選擇血運重建治療，有存活心肌證據，應當考慮外科手術（IIa C）；

• 未行血運重建、LVEF＜30%、雖經最佳的醫療管理（包括 CRT 置入）后仍有癥狀的重度二尖瓣返流的患者且當其手術風險較低時，應考慮行外科手術治療（IIb C）；

• 未行血運重建，手術風險較低且超聲心動圖評估瓣膜形態良好，應考慮行經皮邊緣對邊緣手術（IIb C）；

• 無法行血運重建、LVEF＜30%、經過最佳的醫療管理（包括 CRT 置入）后仍有癥狀的重度二尖瓣返流的患者，心臟團隊可以根據患者的病情特點，在對心室輔助裝置或心臟移植進行仔細評估后，考慮經皮的邊到邊手術或瓣膜手術（IIb C）。

4. 二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄（瓣口面積 ≤ 1.5 cm2）行經皮二尖瓣分離術（PMC）或二尖瓣置換術的適應證：

• 癥狀性的 MS、患者特點適合 PMC 的患者（I B）；

• 癥狀性的 MS、外科手術禁忌或高危（I C）；

• 癥狀性的 MS、解剖特點不適合 PMC 應考慮二尖瓣置換術（I C）；

• 有癥狀、瓣膜解剖狀態不佳、但是無臨床不良特徵的患者，應當考慮 PMC 作為起始治療（IIa C）；

• 無癥狀且無不良臨床特徵，如有如下情況的患者，應當考慮行 PMC（IIa C）：① 血栓栓塞風險（既往栓塞病史，左房高密度回聲，新發的或陣發性房顫）；② 血流動力學失代償高風險（靜息狀態肺動脈收縮壓>50 mmHg、需行心臟大外科手術、備孕）。

除上述內容之外，指南里還講述了三尖瓣、生物瓣及機械瓣膜的選擇，以及瓣膜置換術后的處理，瓣膜病患者非心臟手術及孕期的處理等內容，在此不再一一贅述，有興趣者可參考原文。

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