腫瘤患者昏迷，居然是這個原因！

碰到昏迷的患者，你會想到哪些原因？

• 70 歲的晚期胃癌男性患者，因意識喪失 4 小時急診來院。

• 患者 6 個月前查胃鏡，活檢病理診斷為粘液細胞癌，除腹腔積液以外，無其它臟器轉移，無手術治療機會，曾接受 6 個周期化療。

• 查體（陽性體征）：呼吸 26 次/分，惡液質狀態，呼之不應，查體不合作，雙側瞳孔直徑 2mm，對光反射消失，壓眶反射消失，四肢浮腫，四肢末梢濕冷，舟狀腹。

• 患者血壓、心率進行性下降，血壓最低 80/50mmHg，心率最低 56 次/分。

• 既往史：高血壓病史 10 年，腦梗死病史 5 年（無後遺症），診斷為胃癌后先後出現右側頸內動靜脈血栓，左側股靜脈新發血栓，右下肢深靜脈血栓形成，曾接受抗凝治療。患者無藥物過敏史。

患者昏迷可能為哪些原因？如果你首診該患者，你能想到哪些情況？

1. 鎮痛藥物或鎮靜藥物中毒

腫瘤患者 70% 以上會出現癌性疼痛，需應用阿片類藥物鎮痛治療，如阿片類藥物應用不當或自身原因，可能出現阿片類藥物中毒，阿片類藥物如與鎮靜藥物合用，中毒風險增加。

阿片類藥物重度中毒時可出現昏迷，對光反射消失，呼吸抑制（呼吸淺慢），針尖樣瞳孔，血壓下降，心動過緩，皮膚濕冷等，需要使用納洛酮解救，並輸液、利尿，維持呼吸功能，酌情使用呼吸興奮劑，催吐或洗胃等治療。

患者具有部分阿片類藥物中毒的表現，但呼吸增快等表現與中毒表現不符。仔細詢問病史，患者並無癌痛癥狀，從未應用過阿片類藥物，也未曾使用過鎮靜藥物。所以鎮痛藥物或鎮靜藥物中毒被初步排除。

2. 中樞性昏迷

腦梗死、腦出血、腦栓塞、蛛網膜下腔出血、腦轉移、腦疝等均可導致患者昏迷。

患者有高血壓病史 10 年，腦梗死病史 5 年。患者診斷為胃癌后先後出現右側頸內動靜脈血栓，左側股靜脈新發血栓，右下肢深靜脈血栓形成。具有發生腦梗死、腦出血、腦栓塞、蛛網膜下腔出血等腦血管病的基礎。而腫瘤患者也有發生腦轉移、腦栓塞（瘤栓）的可能。但患者無腦疝的典型表現。

中樞性昏迷需要接受腦 CT 和/或腦 MRI 檢查，甚至需要接受腦脊液檢查。患者家屬不同意接受離床檢查。因此是否存在中樞性昏迷，是有疑問的。

患者凝血功能檢查多項指標異常，但與凝血功能檢查結果相比，無明顯變化，因有血栓病史，無診斷價值。

3. 心源性昏迷

患者竇性心律，心律齊整，無胸痛表現，心電圖無心肌梗死的表現，心肌酶未見異常，心源性昏迷初步排除。

4. 電解質平衡紊亂

患者離子檢查未見明顯異常，無低鈉、低氯、高氯等表現，昏迷原因排除電解質平衡紊亂。

5. 感染性休克

腫瘤晚期患者機體免疫力低下，部分患者可能出現感染性休克致死。化療患者可能出現粒細胞減少性發熱。仔細詢問病史，患者並無發熱、咳嗽、咳痰、腹瀉等感染癥狀，血常規檢查未見白細胞值正常，可以初步排除感染性休克。

6. 腫瘤晚期營養不良，重要器官功能受損

腫瘤患者營養不良的發生率高達 65%，約有 22% 的腫瘤患者直接死於營養不良。患者飲食量少，加之腫瘤消耗，處於惡液質狀態，患者營養不良，臟器功能衰竭導致昏迷的可能性最大。

患者血糖檢測值為 1.2mmol/L，最終診斷為低血糖性昏迷。予高滲糖輸注后，血糖值升至正常，患者血壓回升，心率恢復正常，但意識未恢復。

腫瘤晚期患者因營養不良，飲食量少，腫瘤消耗，合併糖尿病（在飲食量下降的情況下胰島素或降糖葯未減量）等原因，可能遭遇低血糖，因此腫瘤患者昏迷時不能忽略血糖的檢測。

8. 其他

除此之外，還可能導致腫瘤患者昏迷的疾病有：尿毒症、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病酮症昏迷、糖尿病高滲性昏迷等。在問診、查體及輔助檢查中均應考慮。

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）