2017ESC指南更新：冠心病患者雙抗治療指南要點

醫脈通導讀

8月26號，歐洲心臟病學會（ESC）首次更新了《冠心病患者雙抗治療指南》。指南是由ESC與歐洲心胸外科學會（EACTS）共同編寫。

來自瑞士的指南工作組專家Marco Valgimigli表示，雙聯抗血小板治療（DAPT）是個備受爭議的話題，因為現有的很多證據相互衝突。這導致學界得出了很多不確定的結論，尤其是PCI后的最佳雙抗時程問題。

DAPT是心血管醫學領域研究最廣泛的治療之一，而研究的重點就在於對P2Y12抑製劑策略的優化和最佳治療時程。本文件就提供了冠心病患者DAPT治療的相關推薦。

文件的主要章節集中於DAPT與經皮冠脈介入治療（PCI）、DAPT與心臟手術、應用藥物治療急性冠脈綜合征（ACS）者的DAPT、口服抗凝患者的DAPT、擇期非心臟手術者的DAPT，以及特殊人群（例如女性患者、糖尿病患者、治療期間發生出血者）的DAPT。

DAPT能夠降低急性期至極晚期支架血栓的風險；在心梗或PCI之後，它還可降低原發性心梗的發生率。DAPT患者的出血風險與其治療時程成正比。延長DAPT的獲益（尤其是死亡獲益）取決於既往心血管病史（例如既往ACS/MI vs 穩定性冠心病）。指南推薦使用預測模型來評估患者DAPT的出血風險，同時主張根據患者的缺血 vs 出血風險制定個體化治療策略。

最具爭議性的話題是ACS患者PCI后是否需要延長DAPT治療至12個月以上。這種情況下，醫生應該仔細考慮如何使患者獲益最大化，醫生應該銘記於心的原則就是——DAPT治療的對象是患者，而不是已經植入的支架。廣大臨床醫生需要接受這種新的治療範式。

圖 新指南與舊指南的區別（左）及新推薦（右）

指南工作組推薦，無論ACS患者接受了哪種方式的血運重建（PCI或CABG），其默認DAPT時程是12個月；出血高危患者應考慮治療6個月；良好耐受DAPT且無出血併發症者考慮延長治療至12個月以上。

指南強調，植入裸金屬支架不可再作為短期DAPT的依據，DAPT的時程應該基於患者的缺血 vs 出血風險評估結果，而不是支架類型。無論患者植入了哪種金屬支架，穩定性冠心病患者PCI后的DAPT時程都應是1至6個月，具體時長視出血風險而定；缺血風險高於出血風險的患者可進行較長時間的治療。

尚無充分證據支持冠心病患者在CABG後接受DAPT治療。

在抗凝的基礎上進行DAPT會使出血風險增加2-3倍。醫生應重新評估患者的口服抗凝適應證，且在明確適應證（例如房顫、機械瓣或近期複發深靜脈血栓或肺栓塞）之後繼續抗凝。三聯抗栓（DAPT加口服抗凝）應限制在6個月以內，或是根據風險評估在患者出院時取消三聯治療。

對PCI后的穩定性冠心病患者、需要抗凝的患者以及禁用替格瑞洛或普拉格雷的ACS患者，指南推薦默認的P2Y12抑製劑是氯吡格雷；推薦替格瑞洛或普拉格雷用於ACS患者，除非患者有禁忌證；啟動P2Y12抑製劑的時機取決於具體的藥物和具體的疾病（穩定性冠心病或ACS）。

對於男性與女性患者或是有無糖尿病的患者，指南推薦的DAPT類型及時程相同。Valgimigli教授表示，指南提倡個體化的治療決策，要求治療選擇和時程都儘可能個體化；指南還強調了哪些人群應該及不應該進行長期治療，並簡述了如何使患者獲益最大化。

本次更新的獨特之處在於指南工作組給出了伴隨的臨床病例相關文件，指導醫生如何在真實臨床實踐中應用指南推薦。

投稿吧

醫脈通投稿郵箱：[email protected]

期待您的來稿！

關注醫脈通心血管｜學術新聞隨時看

▼▼點擊下方「閱讀原文」進入醫脈通官網，查看更多學術內容！），進行投稿和學術交流！