李毅剛教授：房顫消融圍術期如何抗凝？

無疑，這是一個很棘手的臨床問題。

在今天的繼續教育教育論壇上，國內外心血管領域的專家學者共聚一堂，帶來了一場學術上的饕餮盛宴。會中，來自上海新華醫院的李毅剛教授為各位同道帶來了《房顫圍術期如何抗凝》的精彩講課，主要介紹了房顫消融術前、術中及術后抗凝的相關問題，我們將李教授演講的重要內容進行了總結，分享給大家。

房顫消融抗凝：出血與栓塞的權衡之戰

每年約有六分之一的長期服用華法林抗凝的房顫患者需要接受手術治療，導管消融術是其中重要手術方式。然而，值得指出的是，導管消融給房顫患者帶來獲益的同時，也會增加卒中等栓塞事件的風險，為減少栓塞事件進行抗凝治療又會導致患者出血風險增加。

因此，對長期口服抗凝治療的房顫患者如何進行圍術期管理，是目前臨床的一項重點工作、難點工作。

優化房顫消融術前抗凝策略

不間斷華法林

2012年HRS/EHRSA/ECAS房顫消融手術專家共識中提出了不間斷華法林抗凝，且有50名參會專家表示在臨床工作中常採用此方案。

不間斷華法林方案

1.消融術前1-2個月給予華法林抗凝；

2.不停用華法林，維持INR值在較低的治療強度（理想值為2.0-2.5）；

3.術前INR<2.0的患者經TEE以排除左心房血栓；

4.消融術中用普通肝素維持活化凝血時間（ACT）目標值（通常為300-400s）；

5.導管消融術後繼續服用華法林至少2個月。

2014年Circulation雜誌公布了COMPARE研究的結果，該研究是第一個前瞻性、非盲法、隨機的多中心探究停用華法林對卒中和出血影響的臨床試驗。研究入選1584例CHADS2評分≥1的受試者，並按1:1的比例將其隨機分為間斷華法林組(790例)和不間斷華法林治療組(794例)，其結果發現房顫導管消融期間不間斷華法林抗凝治療可減少圍術期卒中的發生和輕微出血事件併發症，且對於長程持續性房顫患者來說獲益更多。

此外，一項納入9項臨床隨機對照研究（N=27402，其中6400例接受華法林持續治療）的薈萃分析顯示，與間斷華法林相比，接受華法林持續抗凝治療並不會增加不會增加出血風險，且能降低栓塞事件的發生率（P<0.001）。

低分子肝素橋接治療

停用華法林，採取低分子量肝素橋接治療，是房顫消融術的傳統圍術期抗凝策略，應用廣泛，但是這樣的橋接抗凝策略更多來自於經驗治療，其獲益和風險需要循證醫學證據進行評價。

BRIDGE研究表明，對於在圍術期間斷華法林治療的房顫患者，在術前的3天至24小時與術后5-10天內進行低分子量肝素橋接治療與無橋接治療（使用安慰劑）相比，非橋接抗凝組患者的輕微出血發生率顯著低於橋接抗凝組患者（12.0％vs20.9％，P＜0.001），也就是說肝素橋接治療並不能增加抗栓獲益，但顯著增加大出血風險。兩組患者的急性心肌梗死、深靜脈血栓形成、肺栓塞發生率和死亡率無顯著差異。

新型口服抗凝葯（NOAC）

平衡獲益與出血風險，是抗凝藥物治療需要考慮的首要問題。近年來，有多項關於對比華法林與NOAC在房顫消融圍手術期療效和安全性的研究，其中有研究認為NOAC抗凝治療法在出血、血栓栓塞發生率上均優於間斷華法林法和不間斷華法林法，但這一結論尚未在隨機對照研究中得到充分驗證。

令人高興的是，在2017美國心臟病學會年會上，RE-CIRCUIT研究證實了達比加群在房顫消融圍手術期用藥的出血風險顯著低於華法林，為NOAC用於房顫消融術圍手術期安全性提供了堅實的基礎。

房顫消融圍手術期抗凝策略HRS2017共識推薦：

消融術前應用華法林或新型口服抗凝藥物的患者，消融術前可以採用不間斷抗凝的圍術期抗凝策略（達比加群IA類推薦，利伐沙班IB類推薦。）

房顫消融術中抗凝如何抗凝？

血栓栓塞是房顫導管消融治療的一個嚴重併發症，可發生於房顫導管消融治療術中任一階段，主要是由於異物（導管、鞘管植入）、皮下膠原暴露及長時間的操作等激活了內、外源性凝血系統，從而容易引起血栓栓塞形成。李教授指出：「術中電轉復or藥物轉復、術中ACT不達標都是栓塞形成的獨立高危因素，因此，遇到此類情況，術中需加強抗凝以維持合適的ACT。」

房顫消融術后是否需要抗凝？

由於心內膜組織水腫、局部炎症反應、左心房機械功能損傷機械性重構需要一段時間，射頻消融術后術后早期仍是血栓栓塞形成的高危時期，尤其是術后的1個月內。李毅剛教授強調說：「房顫消融術后是否需要抗凝仍需根據患者的總體情況來進行判斷，而不是基於消融手術成功與否。」

各大指南關於房顫消融術后早期抗凝的推薦內容基本一致，支持術后維持2-3個月的抗凝治療。

房顫導管消融術后是否需要長期抗凝治療尚有爭議，目前國內大都採用房顫相關指南推薦方案。

需要注意的是，CHA2DS2-VASC或CHADS2≥2分是房顫消融術后長期血栓栓塞的獨立風險因素，需要終生長期抗凝。而對於CHA2DS2-VASC評分風險較低患者，判定是否需要長期抗凝，仍然需要從患者的腎功能、CHADS2評分、有無房顫複發、左房大小等方面綜合考慮。

總結

1.房顫導管消融圍術期使用華法林安全有效，與間斷華法林低分子肝素橋接相比，持續使用華法林可降低射頻消融圍術期卒中風險和輕微出血風險，而不增加大出血風險。

2.NOAC藥物用於房顫導管消融圍術期的療效及安全性與華法林相似，但是NOAC克服了華法林固有缺點，尤其是一定程度降低了患者的出血風險，證據越來越充分。

3.射頻消融圍術期卒中風險增加，抗凝治療可顯著降低卒中風險。術后應接受至少2-3個月的抗凝治療；成功的射頻消融不能替代抗凝治療，對於卒中高危患者，術后應長期口服抗凝治療，但適應症人群需進一步研究。