我國首部肝硬化腹水及相關併發症診療指南出台始末

在第六次全國肝纖維化、肝硬化學術會議上，首部肝硬化腹水及相關併發症診療指南正式發布。中華醫學會肝病學分會候任主任委員、肝病學分會肝纖維化學組組長徐小元教授在會上向大家介紹了指南的出台曆程。首都醫科大學附屬北京佑安醫院丁惠國教授和人民解放軍第302醫院李文剛教授分別介紹了指南中有關頑固性腹水、自發性腹膜炎和肝腎綜合征的主要內容。

徐教授告訴《國際肝病》記者，該指南是在庄輝院士、賈繼東教授、魏來教授、段鍾平、令狐恩強教授的領導下，在國內多位專家學者的支持下，指南編寫專家學術委員會秉著公正、嚴謹的態度，結合實際情況，回顧相關循證證據和文獻資料，審慎制定有關推薦意見，歷時一年，於2017年8月26日完成終稿正式發布。

中華醫學會肝病學分會組織肝病、消化、感染、藥學和統計等領域的七十餘位專家編寫了本指南。2016年7月，指南編寫的準備工作即已開始。2016年9月9日正式啟動指南編寫工作。前後共召開編寫會六次、編寫草案幾十稿，並向百餘位專家徵求了意見。

項目組組成

指導委員會

●主席：庄輝

●組員：賈繼東、魏來、段鍾平、令狐恩強、徐小元

專家組及相關人員

●基礎（5人）

●肝病和感染（45人）

●消化（20人）

●方法學（2人；劉曉清，孔媛媛）

秘書組

●徐小元、丁惠國、李文剛、陳紅松、孔媛媛、韓瑩、張悅、張霞霞、陳建宏

徐小元教授還介紹，與現有國外專業學術組織推出的指南相比，這份指南將更適合醫生的臨床應用，如大幅削減了發病機理的篇幅，確定適合臨床實際情況的方案等。

他還強調，指南並非強執行標準，不可能包括或解決肝硬化腹水診治中的所有臨床問題。因此，臨床醫生在面對具體患者時，應以指南為參考，充分了解病情，根據患者的具體情況制定全面合理的個體化診療方案。

推薦意見4：螺內酯起始劑量40~80 mg/天，3~5天遞增40 mg/天，常規用量上限100 mg/天，最大劑量400 mg/天；呋塞米起始劑量20~40 mg/天，3~5天遞增40 mg/天，常規用量上限80 mg/天，最大劑量160 mg/天（B，1）。

推薦意見5：托伐普坦是治療肝硬化腹水，特別是伴低鈉血症的有效排水藥物，起始劑量15 mg/天，根據血鈉水平調整劑量，避免血鈉升高過快。最低劑量3.75 mg/天，最大劑量60 mg/天（A，1）。

推薦意見6：特利加壓素可用於肝硬化頑固型腹水的治療，1~2 mg，Q12h靜脈緩慢推注（至少15分鐘）或持續靜脈點滴，有應答者持續應用5-7天；無應答者，可1~2 mg，Q6h靜脈緩慢推注或持續靜脈點滴。停葯后病情反覆，可再重複應用（B，1）。

推薦意見7：肝硬化腹水患者避免應用非甾體抗炎葯及氨基糖甙類抗菌藥物（C，1）。

推薦意見8：頑固型腹水患者需要進行限鹽教育，4~6 g/天（B，1）；血鈉低於125 mmol/L，需限制水攝入量，否則不需嚴格限水（C，2）。

推薦意見9：人血白蛋白（20~40 g/天）可改善肝硬化腹水患者的預后，特別是頑固型腹水及SBP患者（A，1）。

推薦意見10：大量放腹水（4000~5000 mL/次/天）聯合人血白蛋白（4 g/1000 mL腹水）是治療頑固型腹水有效的方法（B，1）。

推薦意見11：對利尿藥物治療效果不佳的肝硬化頑固型腹水，有條件且無禁忌證時可早期行TIPS治療（B，1）。

推薦意見12：通常情況不推薦腹腔放置引流管放腹水（B，1）。肝硬化頑固型腹水患者應列入優先肝移植等待名單（B，1）。

推薦意見13：對可進行病因治療的肝硬化要積極進行病因治療，通過病因治療達到病情穩定或逆轉失代償期肝硬化為再代償期甚至無肝硬化的狀況。

推薦意見14：在必要時可輔以中藥治療，如安絡化纖丸、扶正化瘀膠囊和鱉甲軟肝片等，對改善肝硬化、肝纖維化有一定療效（B，2）。

推薦意見15：肝硬化腹水患者腹部癥狀、體征（如發熱、腹部疼痛或壓痛等）或感染相關實驗室檢查異常可作為早期經驗性抗感染治療指征（B，1）。

推薦意見16：無近期應用β-內醯胺抗菌藥物的社區獲得輕、中度SBP患者，首選三代頭孢類抗菌藥物單葯經驗性治療（A，1）。未使用過氟喹諾酮類藥物患者，可單用氟喹諾酮類藥物（B，2）。

推薦意見17：在醫院環境和/或近期應用β-內醯胺抗菌藥物的SBP患者，應根據葯敏試驗或選擇以碳青黴烯類為基礎的經驗性抗感染治療（A，1）。

推薦意見18：腹水PMN計數低於250個/mL，伴感染的癥狀或腹部疼痛、觸痛，也應接受經驗性抗感染治療（B，1）。

推薦意見19：肝硬化腹水患者使用抗感染藥物需慎重，密切觀察藥物不良反應（C，1）。利福昔明可預防SBP反覆發生（B，2）。

推薦意見20：肝硬化腹水患者存在上消化道出血、電解質紊亂、腹水感染、大量放腹水、大量利尿及嚴重嘔吐、腹瀉等情況，且腎功能快速減退，需考慮HRS（C，2）。

推薦意見21：HRS的診斷：①肝硬化合併腹水；②無休克；③SCr升高＞基線50%，或＞1.5 mg/dL（133 μmol/L）；④停用利尿劑並擴容后，腎功能無改善（SCr＜133 μmol/L）；⑤近期無腎毒性藥物使用史；⑥無腎實質性疾病（A，1）。

版權屬國際肝病網所有。歡迎個人轉發分享。其他任何媒體、網站如需轉載或引用本網版權所有之內容須在醒目位置處註明「轉自國際肝病網」