你真的了解附子嗎？

附子與前面祛風濕散寒葯當中的川烏來源於同一種植物，川烏是種下去的母根，依附在母根旁邊長出來的子根就叫做附子。但是在商品藥材中經常是切片用的，所以處方經常寫的是附片。

炮製時加菜油、紅糖製成的著色液，使之染為濃茶色，就叫黑附片；切片時如果是順著切的，就叫順片；有的是橫著切的叫橫片。

有一種黃附片，是染成黃色的，是橫切的；而白附片是順著切片的，切了以後蒸透再用硫黃來熏，使它原來的本色變淡，就叫白附片。

附子在產地要經過特殊的種植和加工炮製，不但有特殊的田間管理，採收回來以後還要用鹽滷水，就是加工食鹽剩下來滷水，裡面含有很多化學元素，用它來浸泡，泡了以後，最後再用以上的一些工序炮製。

附子從宋代開始就是四川的一個地道藥材，綿陽市下面有一個地方叫江油，過去叫做彰明，現在彰明是江油市下面的一個集鎮，產區是以這一帶為中心的，在宋代就有《彰明附子記》，當地的附子一直非常有名。

過去附子都是一家一戶加工的，是小的生產作坊，為了商業競爭的需要，就有很多的規格，有黃的、白的、黑的，有順切的、有橫切的，還有比較小的，用刨刀來刨成比較薄的片，又稱為刨片的。

川西北地區在附子採收的季節，一般陰雨天氣比較多，有的家裡面小作坊加工不過來，就像四川人作泡菜一樣，在附子挖起來以後，去掉了表皮泥土，適當地清潔以後，就放在了鹽滷水裡去浸泡，它不會變質，更不會腐爛，可以放上一兩年，這種就稱為鹽附子。

鹽附子在使用的時候，仍然要把它切片了以後，在水裡面漂，把裡面的鹽味漂掉，就叫做淡附片。

一般的處方在開這個葯的時候都不是寫附子，而是稱附片、白附片、黃附片、黑附片等，這是因為它用的不是整個附子塊根，而是經過加工切制后的片狀藥材，所以一般叫附片。

之所以要說明這些五花八門的商品藥材規格，包括過去的炮附子是在火裡面燒，現在的炮附子是用微波處理的微波附子等，規格越來越多，都是為了商業性競爭的需要，與它的藥效之間沒有什麼聯繫。

但是有的人說鹽附子是為了「咸入腎」而有意做的，其實不是的，是因為它加工不了，挖起來的數量太多了，是受四川人做泡菜的影響，把它放在大缸的滷水裡面就不會壞，慢慢地用，它不是為了「咸入腎」才有意地搞這麼一個藥材規格。

附子也是比較重要的一個葯，前面我講大黃的時候說葯之四維，其中有附子。附子不僅是溫里葯當中的一個重點葯，也是中藥裡面一個很重要的藥物。

附子的功效主要表現在以下三個方面。

第一個方面最特殊，叫回陽救逆。回陽救逆就是對於亡陽證的一種治療作用，或者一種治療功效。

什麼是亡陽證呢？就是一部分人由於長期患病，因久病而陽氣不斷地耗傷，最後陽氣衰敗了，陽氣損耗殆盡；另一種是突然之間患急性病，比如大吐、大瀉、大汗淋漓，陽隨陰脫，都會出現這種亡陽證。

亡陽證的臨床表現最典型的就是兩個癥狀，一個四肢逆冷，一個脈細欲絕。

「亡」在字義上，就是「無」的意思，古代的字詞書，有「亡，無也」的訓釋，亡陽的意思是好像陽氣沒有了，就是人的陽氣已經耗散殆盡了，也就是陽氣欲絕。

為什麼出現這種情況呢？陽氣欲絕，主要是腎和心的陽氣衰敗、欲絕，因為腎陽的一個基本功能是能夠溫煦形體，腎中的陽氣為陽氣的根本，能夠使人保持應有的溫度。

腎陽衰敗就不能夠溫煦形體，所以首先出現的是肢體的遠端出現逆冷，比較輕的可能就是手指、腳趾，嚴重的可能上肢超過肘關節，下肢超過膝關節，最後可能全身都有冷的感覺。四肢逆冷是腎陽衰敗不能溫煦形體的一個表現。

心是主血脈的，心的陽氣衰敗就不能鼓動血脈，所以血脈不正常，出現脈細欲絕。表明它的基本病理是心腎的陽氣衰敗，衰敗到了嚴重的極點，幾乎是快沒有的狀態，這就是中醫學當中的亡陽證。在這種情況下，附子就是中藥裡面能夠「回陽救逆的第一品葯」。

因為附子回陽救逆作用最好，其他藥物不可取代，雖然它有毒性，但在臨床上它能夠明顯地挽回將要亡失的陽氣，這個時候也就是挽回了生命，它歷來就是急救亡陽證的一個重要的藥物。從古代到現在，尤其是在古代的醫療情況下，完全是依靠口服附子這一類為主的葯來治療亡陽證。

但是附子需要久煎，如果患者有時危急了，煎煮很長的時間，還要慢慢地讓它放涼，然後再來給他喂服，那會耗費很長時間，可能有時就緩不濟急，但沒有辦法，古代只有這種醫療條件。

現在附子有急救的製劑，比如參附註射劑。一直到目前，儘管對於亡陽證可以採取綜合的急救措施，中西結合，如像大吐大瀉、大汗淋漓、大出血引起的，採用輸液、輸血加上一些西藥的應用，進行綜合的救治，當然效果就提升了很多。

但是附子回陽救逆的臨床價值仍然存在，所以很多醫院，如果出現了比較典型的亡陽證，在採用其他措施的同時，附子有關的注射劑，使用仍是相當廣泛的，能夠收到明顯的回陽救逆效果，所以它是中藥當中回陽救逆最重要的一個葯，用於亡陽證具有可靠而特殊的療效。

附子雖然是回陽的第一品葯，單用它的強度還顯得不夠，因為病證太重了，陽氣虛衰到了極點，一味附子還難以勝任；它發揮挽回陽氣作用也有一個過程，其比較緩慢，這是相對於乾薑這一類葯而言的。

它又有一定的毒性。所以前人治療亡陽證，不是單純地用附子一味葯，常常配伍乾薑和甘草，這就是張仲景的四逆湯。

附子和乾薑、甘草配伍，一是降低附子的毒性，有減毒的作用，它們具有有相畏相殺的關係，附子畏乾薑，也可以說附子畏甘草；甘草或者乾薑相對則是殺附子毒，使毒性減輕。第二，增效，又是相須相使的配伍關係，能增強回陽救逆的效果。乾薑也有回陽的作用；現代研究，甘草也是能夠增強附子在回陽救逆方面的作用。

另外，附子雖然回陽，但相對乾薑來說，作用發揮要遲緩一點，所以有的書上就說附子之性偏於守，乾薑相對是走的，它很快就會發揮回陽的作用，在初步有效的基礎上，附子也開始有效了，所以可以使藥力比較迅速，而且比較持續。

它有以上多方面的優點，所以就配伍在一起。附子和乾薑的配伍目的，是增效和減毒，大家必須記住，這是一個很特殊很重要的一個配伍。

臨床上的亡陽證，有的不是單純的腎陽、心陽衰敗，而且元氣也虛脫，所以稱為亡陽氣脫，這個時候單純用附子來回陽，對於元氣的虛脫就沒有針對性，所以這時候應加上人蔘。人蔘和附子配伍就是參附湯，現在的注射劑就是這個處方。

參附註射劑，目前全國有好幾個藥廠都在生產，可以靜脈給葯，回陽救逆就來得很迅速了，該劑型就適合於急救。

總之，附子回陽救逆就這麼一個情況，但是在臨床上要真正用好不容易，前人說附子是一個最有用的葯，也是一個最難用的葯。

最有用就是指的這種亡陽證，對這種急重證它能夠挽回生命，有很重要的臨床應用價值；又說它最難用，最難用因為它是治的急重證，又是有毒的，對於藥物的用法、用量、配伍這些要求，醫生都要非常準確，稍有一點疏忽，可能就造成不堪設想的後果，所以又認為它是很難用的。但附子有用這一點，應該充分肯定。

第二個功效，補火救陽，補火就是補命門之火。補命門之火，實際上指的是人體的元陽，也就是腎陽。附子這裡的補火助陽，就是補元陽，所以對於全身的陽虛證，附子都可以用。因此，在書上的應用第二條說用於陽虛諸證。

陽虛證當中首先是腎陽虛，由於腎有多方面的生理功能，腎陽虛就有多方面的臨床表現，附子一般都可以用。腎陽虛，首先不能溫煦形體，出現畏寒身冷，腰膝冷痛。

另外，生長發育遲緩，出現早衰；或者腎主水失常，出現水腫，或小便清長、夜尿頻多，老年人甚至還會出現遺尿；腎主生殖，腎陽虛了，表現為生殖功能降低、性功能降低等；腎能夠納氣，腎不納氣以後，呼吸急促，出氣多，進氣少，這叫虛喘；腎又能夠溫煦脾陽，脾腎陽虛的久瀉不止等，附子都可以使用。

但是最有用的效果是在改善腎陽虛不能溫煦形體方面可能比較肯定。至於腎的其他方面陽虛造成的癥狀，附子究竟能解決什麼問題，可能還需要進一步的研究。

但是從古代到現代的臨床應用，凡是腎陽虛，不管它表現為什麼癥狀，幾乎都在廣泛地使用附子，可能都有不同程度的作用，比如腎陽虛的全身水腫、小便不利在用；腎陽虛的小便清長、小便過多、夜尿頻多也在用，它是一個對於腎陽虛應用非常廣泛的葯，今後講補陽葯，還要重點講陽虛的表現，以及怎樣優選和配伍使用等。

二是脾陽虛，脾陽虛則脘腹冷痛，便溏腹瀉，食欲不振，它能夠脾腎雙補，所以出現脾腎兩虛也可以用，單純以脾陽虛為主的同樣可以用。

脾陽虛一般是脾氣虛的進一步發展，所以往往要配伍補脾氣的葯，比如說人蔘、白朮這類補氣健脾藥物，附子理中湯就是這種主導思想而和人蔘、白朮同用的。

另外還能用於心陽虛。亡陽證裡面已經有心陽虛了，一般的心陽虛可以出現自汗、心悸等一些較輕的癥狀；重者可能有胸痹疼痛，這是有寒象的表現，附子用的時候多數是和一些活血化瘀的藥物，或者溫心的肉桂、桂枝這樣的葯配伍。

又如治療陽虛感冒的麻黃附子細辛湯，也用附子補陽氣。再如衛陽不固，出現了自汗不止，治療可以用芪附湯，就是附子和能夠固表止汗的黃芪配伍在一起。

總之，一句話，凡是有陽虛，附子幾乎都可以使用，凡是虛寒證，都可用它補火助陽。

第三個功效，散寒止痛。這就要回到我們前面講的概述，凡是籠統說的散寒止痛，就意味著這個葯既能溫中，又能溫經，有比較廣泛的溫里散寒，或者說溫里止痛的作用。

對於附子的散寒止痛，首先它能夠溫中，可用於胃寒或者脾胃虛寒，如果屬於陽虛的它可以用，已經在補陽當中介紹了。不是陽虛的，是實證，比如寒邪太盛，出現脘腹冷痛，附子照樣可以使用。

除了溫中以外，附子同樣能溫經，廣泛用於經脈受寒出現肢體冷痛、頭痛。比較特殊的溫經散寒是附子有類似於烏頭的祛風濕作用，所以對於風濕寒痹，尤其是風濕寒痹兼有陽虛的證候，附子也是一個很好的祛風濕散寒止痛藥。祛風濕它不如烏頭，所以烏頭放在祛風濕葯裡面，但附子完全可以用，同樣有相類似的祛風濕作用。

應用第三條講它治的里寒證是實證；應用第二條也是里寒證，為虛證。所以前人說附子「只要有寒，不論虛實，都可以使用」，一個是虛寒證，一個寒實證，實證就是溫里散寒止痛，虛證是用來溫補陽氣，附子功效主要在這三個方面，對應性是比較直接的，也容易記住。

附子的用法、用量和使用注意，也有一些值得關注的問題。首先是用量，書上是3～9克。附子的用量在全國懸殊比較大，在江南沿海的一些地方一般用量都比較偏小，當地因為氣候炎熱，一般的人都容易受熱，也容易出汗，多有一些傷津的情況，醫生用附子都特別膽小謹慎，尤其是氣候炎熱，容易受熱時，所以一般用幾克的很常見。

但是在西南地區，很多臨床醫生覺得用幾克可能效果上不去，所以附子用到30克是家常便飯，尤其是四川、雲南，五六十年代雲南有一個全國有名的醫生，人稱為「火神」的吳佩衡。

吳老在處方當中用100～500克附子，也並不罕見，關鍵在什麼地方呢？就是久煎，如果附子用3～5克，但不久煎、不炮製也容易中毒，如果量很大，煎3～5個小時，有時候上午煎到下午，有的晚上煎到第二天早上，那用100～200克的附子也沒有什麼毒性反應。

關鍵是應不應該用那麼多量，實際上可能沒有充分地利用。我這裡講不是提倡大家多用、重用，尤其是初學者，剛剛開始臨床，教科書上的量應該是比較可行的量，應該先以這個量為主，在有經驗以後，如果覺得必要，可以增加一點用量。

大多的時候，湯劑當中的溶劑是有限的，有限的溶劑當中用的葯再多，它的溶解度也有限度，它的含量並不完全是無限增加的。關於用量我們要正確對待，有的用量過分地偏大，同樣是不安全的，同時對藥材也是浪費，但是過分地謹慎也會影響它的療效。

附子是要久煎的，所以在一定範圍內適當地多用一點，應該是相當安全。

它的溫燥性並不像乾薑、胡椒這一類葯，不那麼厲害，所以在西南民間，冬天經常把附子作為一個食療之物，燉羊肉時的附子的量用得比較大，但燉的時間長，很多人沒有明顯的陽虛，但用了以後也沒有出現溫燥的不良反應，附子應該說只要用得合理，安全度還是很高的，關鍵就是久煎，久煎到沒有一點麻味，這和烏頭是一樣的。

儘管附子的配伍、炮製等都能夠降低毒性，但是最有效的方法是加熱煎煮，所以附子作丸、散劑，一定要謹慎，它在沒有水的情況下，沒有經過高熱來水解，毒性是很大的。

我曾經見到一個附子中毒的人，用附子燉肉吃，吃了很多，也沒有任何反應，有一片附子貼在鍋上，水沒有淹著，最後吃那片附子以後，馬上就不舒服，先是發麻，後來就出現心臟的一些不良反應，有心律失常等癥狀，就是那一片沒有被水煮著的附子所致，這是我親眼見到的附子中毒例子。說明在有水的情況下充分地煎煮，對於它的解毒非常的重要。

另外，所謂燥熱傷陰、助熱，對陰虛陽亢、孕婦不能用，是這一章葯共有的，都不是特殊的禁忌。

附子的所有內容，按照我們教科書就這些。在書中提到了附子是十八反的葯，我們《臨床中藥學》沒有肯定，也沒有否定，在6版教材曾把它作為十八反，是因為原來的藥典有一個烏頭類的葯，都不能和半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白及這些葯同用。提到烏頭類，附子也是烏頭類的，大家知道就可以了。

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