慢性硬膜外血腫的護理護理常規

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慢性硬膜外血腫的護理護理常規

【概述】慢性硬膜外血腫是指傷后2～3周以上出現血腫者。一般而言，傷后13天以上，血腫開始有鈣化現象即可作為慢性血腫的診斷依據。本病以青年男性為多，可能是因為硬腦膜在顱骨上的附著沒有婦女、兒童及老人緊密，而易於剝離之故。好發部位與急性硬膜外血腫正好相反，即位於額、頂、枕等處為多，而顳部較少，究其原因，多系顳部血腫易致腦疝，故而病程發展較速。

【臨床表現】

主要表現為慢性顱內壓增高，神經功能障礙及精神癥狀，多數病人有頭疼、乏力、智能下降、輕偏癱及眼底水腫，偶有癲癇或卒中樣發作。老年人則以痴獃、精神異常和錐體束體征陽性為多，易與顱內腫瘤或正常顱壓腦積水相混淆；小兒常有嗜睡、頭顱增大、頂骨膨隆、囪門凸出、抽搐、痙攣及視網膜出血等特點，酷似腦積水。Bender將慢性硬腦膜下血腫的臨床表現分為四級：Ⅰ級：意識清楚，輕微頭疼，有輕度神經功能缺失或無；Ⅱ級：定向力差或意識模糊，有輕偏癱等神經功能缺失；Ⅲ級：木僵，對痛刺激適當反應，有偏癱等嚴重神經功能障礙；Ⅳ級：昏迷，對痛刺激無反應，去大腦強直或去皮質狀態。

1.意識障礙：由於原發性腦損傷程度不一，這類病人的意識變化，有三種不同情況：①原發性腦損傷較輕，傷后無原發昏迷，至顱內血腫形成后，始出現進行性顱內壓增高及意識障礙，這類病人容易漏診。②原發性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨後即完全清醒或有意識好轉，但不久又再次陷入昏迷狀態，這類病人即所謂典型病例，容易診斷。③原發性腦損傷嚴重，傷后持續昏迷，且有進行性加深表現，顱內血腫的徵象常被原發性腦挫裂傷或腦幹損傷所掩蓋，較易誤診。

2.顱內壓增高：隨著顱內壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁動不安和四曲線的典型變化，即Cushing's反應，出現血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應，等到衰竭時，則血壓下降、脈搏細弱及呼吸抑制。

3.神經系統體征：單純的慢性硬腦膜下血腫，早期較少出現神經受損體征，僅在血腫形成壓迫腦功能區時，才有相應的陽性體征，如果病人傷后立即出現面癱、偏癱或失語等癥狀和體征時，應歸咎於原發性腦損傷。當血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時，病人則不僅有意識障礙加深，生命體征紊亂，同時將相繼出現患側瞳孔散大，對側肢體偏癱等典型徵象。偶爾，因為血腫發展急速，造成早期腦幹扭曲、移位並嵌壓在對側小腦幕切跡緣上，則要引起不典型體征：即對側瞳孔散大、對側偏癱；同側瞳孔散大、同側偏癱；或對側瞳孔散大、同側偏癱。應立即藉助輔助檢查定位。

【治療原則】一旦出現顱內壓增高癥狀，即應施行手術治療，首選的方法是鑽孔引流。因此，即使患者年齡高，亦需儘力救治，甚至進行床旁錐顱引流，只要治療及時，常有良好恢復。但術后血腫複發率仍高達3.7%～38%。

1.鑽孔或錐孔沖洗引流術：根據血腫的部位和大小選擇單孔或前後兩孔（一高一低）。因單孔鑽孔沖洗引流術與雙孔鑽孔沖洗引流術的療效基本相同，所以不少臨床醫生採用單孔鑽孔沖洗引流術。

2.前囟側角硬腦膜下穿刺術：小兒慢性硬腦膜下血腫，前囟未閉者，可經前囟行硬膜下穿刺抽吸積血。若為雙側血腫，應左右交替穿刺，抽出血液常逐漸變淡，血腫體積亦隨之減小。如有鮮血抽出和（或）血腫不見縮小，則需改行剖開術。適用於包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫患者。

3.對症支持治療。

【評估要點】

1.意識觀察，病人受傷后的意識改變有以下五種類型：（1）傷后一直清醒；（2）傷后一直昏迷；（3）傷后清醒隨即昏迷；（4）傷后昏迷隨即清醒；（5）傷后清醒后，有一中間清醒期，隨即又昏迷。顱內壓增高，隨著血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇。出現庫欣式征反應，如血壓增高、脈搏減弱、呼吸變慢等。

2.瞳孔觀察。

3.生命體征觀察。

4.肢體觀察。

【護理診斷】

一． 焦慮恐懼與擔心手術效果、環境的改變有關

1.想病人做好入院宣教，介紹病室環境及主治醫師與責任護士，消除陌生感。

2.想病人講解有關疾病的治療方法及預后，消除病人的疑惑。

3.經常與病人交流給予安慰。

4.進行各項操作前向病人解釋清楚。

二．疼痛與手術有關

1.進行各項操作做到四輕。

2.教會病人放鬆的技巧。

3.密切觀察疼痛的程度。

三．有感染的可能與手術有關

1.定時測量體溫。

2.遵醫囑給予抗生素。

3.保持引流關的通暢。

4.加強營養。

【護理措施】

一、術前護理：

1.嚴密觀察病情變化，協助做好CT等各項檢查，注意有無中間清醒期的出現，如傷後頭痛、嘔吐加重，意識障礙逐漸加深，一側瞳孔逐漸散大，對光反射遲鈍或消失，對側肢體癱瘓，應考慮有血腫形成，應立即通知醫生。

2.凡需手術者，要立即做好術前準備，禁食、剃頭、配血等，準備好搶救物品及藥品，保持室內清潔、安靜、溫、濕度適宜，將患者置於空調房內，防止患者發熱，以降低腦細胞的耗氧量。

二、術后護理

1、卧位：患者回病房後去枕平卧，頭偏向一側，6h后抬高床頭15°～30°，頭頸部枕冰枕或戴冰帽，以減輕腦水腫，降低腦細胞的耗氧量，減少頭部傷口滲血。要保持頭部敷料乾燥，防止傷口感染。

2.病情觀察：（1）定時觀察神志、瞳孔、生命體征及嘔吐情況並記錄。（2）全麻未清醒者應每15～30min觀察1次，清醒后按醫囑每1～2h觀察1次，神志、瞳孔、BP、P、R、定位體征及嘔吐情況可反映顱內情況的變化。（3）患者神志清醒后又逐漸出現意識障礙並進行性加重，一側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側肢體偏癱，血壓代償性升高，脈搏、呼吸變慢，嘔吐逐漸加重，說明有繼發性顱內出血或腦水腫的危險，應立即通知醫生並積極配合搶救。

3.呼吸道護理：（1）患者回病房后給予氧氣吸入3L/min。（2）手術均在全麻插管下進行，清醒前患者易發生舌後墜、喉痙攣、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射減弱，嘔吐物易誤吸而引起吸入性肺炎，因此，術后要保持呼吸道通暢，及時吸出呼吸道分泌物。（3）昏迷患者呼吸道分泌物多，常發生通氣不足而致低氧和高碳酸血症，動脈血PaCO2增高，缺氧致低謝性酸中毒，使腦脊液pH值下降，可使腦血管擴張，缺氧使腦細胞腫脹，從而使顱內壓增高，使病情加重，必要時需行氣管切開，氣管切開術后應每日清潔、煮沸消毒內套管3～4次，及時吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超聲霧化吸入，每日2～3次，保持氣管切口處敷料的清潔乾燥，嚴格無菌操作。

4.引流管護理：經常保持頭部引流管的通暢，發現不暢及時通知醫生處理，引流袋與頭顱平齊，每日更換1次，認真觀察並記錄引流液的色及量，保持頭部引流管的固定，防止脫落及扭曲。

5.營養：（1）給高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，清醒患者術后1～2天給流質，無嘔吐等情況后逐漸改半流食、普食。（2）昏迷、吞咽困難者術后3～5天給鼻飼，注意飲食衛生，防止腹瀉，禁食及鼻飼者每日口腔護理2～3次。

6.皮膚護理：昏迷、卧床患者不能自動翻身，皮膚抵抗力差，皮膚易受潮濕、渣屑的刺激而引起壓瘡的發生，因此要做好患者的皮膚護理，睡氣墊床，保持床單的平整、清潔、乾燥，每1～2h翻身1次，翻身時動作應輕柔，避免拖、拉、推，並用50%的紅花酒精按摩骨突處，促進局部血液循環，防止壓瘡的發生。

7.功能鍛煉：術後有肢體偏癱或活動障礙者，要保持肢體於功能位置，急性期過後要儘早給患者按摩、推拿，幫助患者活動肢體，促進肢體功能恢復，防止足下垂、肢體僵硬及失用性萎縮。

【健康教育】

1.心理護理 鼓勵和指導病人儘早自理生活，對恢復過程中出現的頭痛、頭暈、記憶力減退給予適當解釋和安慰，鼓勵病人樹立正確的人生觀、克服悲觀消極情緒、樹立起戰勝疾病的信心。

2.加強安全意識教育 外傷性癲癇病人，應按時服藥，不可單獨外出、登高、游泳等，防止意外傷害。

3.康復訓練 對存在失語，肢體功能障礙或生活不能自理的病人，當病情穩定后即開始康復訓練。要耐心指導病人功能鍛煉，制定經過努力容易達到的目標，一旦康復有進步，病人會產生成功感，樹立起堅持鍛煉和重新生活的信心。

【出院指導】

1. 飲食：進食含有適宜熱量、蛋白質和豐富的維生素。

2. 休息活動:注意勞逸結合，可進行散步等清理活動。

3. 服藥和治療：病人應按時、按量服用。

4. 定期複查。

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