這些「冒牌」肺炎 你的「火眼金睛」是否能辨別

冒牌 1 號：肺結核

患者，男，20 歲，因發熱伴右側胸痛 2 天就診。查體：T 38.5℃，急性面容，右肺中下可聞及細小濕啰音。血常規：WBC 11.2×109/L，N 80.0%，L 20.0%。X 線胸片：右肺下心緣旁雲霧狀密度增高影，邊緣模糊，側位病變於中葉。初步診斷：右肺中葉肺炎。

經頭孢曲松鈉、左氧氟沙星等藥物治療兩周，癥狀有所好轉，胸片複查病變較前變化不大。外院行 CT 檢查：右肺中葉斑片狀陰影，密度中心較高，邊緣清楚，考慮右肺中葉結核。再查：WBC 9.5×109/L，ESR 47 mm/h，痰塗片陰性。轉當地肺科醫院，經抗癆治療 3 個月，臨床癥狀減輕。複查胸片，病灶明顯吸收好轉。最後診斷：右肺中葉結核。

誤診分析：典型肺結核 X 線表現為好發部位出現大片密度不均影或斑片影，易於診斷，而不典型肺結核病變在 X 線影像上易出現小片狀及大片密度實變影，易被誤診為肺炎。結核發生在上葉尖後段和下葉背段時易於診斷，而發生在兩肺下葉、舌葉、中葉、上葉則易誤診為肺炎。

病史對肺結核診斷有重要意義，部分病例臨床表現不典型，當肺結核合併其他細菌感染時，肺結核的癥狀更加不典型，只為一般炎症表現，而無典型低熱、盜汗、疲乏等癥狀。還有部分病例輔助檢查結果不典型，如痰檢呈假陰性、白細胞增高、血沉不快等。當肺結核 X 線影像表現不典型，又伴有肺部感染，病變以滲出為主時，則更容易被誤診。

另外，廣泛應用大劑量廣譜抗生素，特別是應用喹諾酮類時對結核菌有較強的抗菌作用，導致 X 線影像以大葉性肺炎表現為主，也易造成誤診。

冒牌 2 號：肺癌

患者，女，60 歲，因「咳嗽，咳痰伴發熱 10 天」入院。10 天前無明顯誘因出現咳嗽，咳黃膿痰，伴發熱，體溫最高 39.8℃，無盜汗、咯血及胸悶、氣急，伴腹脹，納差 1 月。胸片提示右下肺肺炎。患者既往有高血壓及慢性膽囊炎病史。查體：T 38.5℃，BP 138/74 mmHg，兩肺呼吸音粗，未聞及乾濕啰音。血常規 WBC 5.9×109/L，N 83.3%，Hb 87 g/L，血生化，痰培養，尿、便常規及血沉，血糖均正常。

考慮社區獲得性肺炎，先後予以阿莫西林克拉維酸鉀聯合克林黴素抗感染治療 5 日，癥狀無緩解仍發熱，后換用頭孢他啶聯合左氧氟沙星抗感染治療 7 日，仍有發熱，黃膿痰減少，轉為白色泡沫樣痰，查胸部 CT：右下肺病灶無吸收，密度變實。腫瘤標誌物：CEA 20.43ng/ml（升高）。行肺穿刺檢查，病理提示：細支氣管肺泡癌（黏液性亞型）。

誤診分析：此患者入院時有發熱，咳嗽，咳黃膿痰，胸片提示右下肺大片狀陰影，符合 CAP 臨床診斷標準。予以經驗性抗感染治療也符合指南要求，但抗感染治療無效，多次行病原學培養均為陰性，此時要考慮有無肺泡細胞癌，隱源性機化性肺炎，浸潤性肺結核，肺淋巴瘤等疾病的可能。

進一步積極明確診斷比進一步升級抗感染治療更為重要。本例患者通過肺穿刺病理明確診斷為肺泡細胞癌。肺泡細胞癌是肺腺癌的一個重要亞型，近年來發病率呈上升趨勢，在黏液型中柱狀細胞呈「鱗屑樣」襯覆在肺泡型壁併產生大量黏液填充肺泡腔，可見孤立的腫瘤細胞島，黏液充滿受累肺葉，使影像學表現酷似肺炎，臨床表現咳大量膿痰，此型臨床誤診率高，特別易誤診為大葉性肺炎。

冒牌 3 號：肺栓塞

患者，男，25 歲，1 周前因受涼出現咳嗽、咳痰及發熱，體溫 38℃ 左右，伴右側胸痛，並感輕度憋氣，在社區醫院予頭孢類抗生素輸液治療 3 天後，癥狀未見緩解。入院后，血常規示：白細胞升高；血氣分析示：低氧血症；心電圖：竇性心動過速，肺型 P 波；胸部 X 片：右肺紋理減少，右下肺見滲出斑片影。

入院診斷考慮：社區獲得性肺炎，但抗炎、化痰、平喘等治療后，氣促及缺氧癥狀仍進行性加重，複查血氣分析，已呈「I 型呼吸衰竭」。立即查血漿 D-二聚體，結果顯示高於正常值 3 倍，懷疑為肺栓塞，立即做肺動脈造影檢查，發現右側下肺動脈分支可見血栓，確診為：肺栓塞。遂將治療方案改為抗凝及對症支持治療，癥狀逐漸緩解，病情穩定后出院。

誤診分析：該患者之所以被誤診，原因主要有以下幾點：（1）患者為年輕男性，既往體健，沒有誘發肺栓塞的高危因素，臨床醫生不易想到肺栓塞；（2）患者的癥狀起初為咳嗽、發熱、胸痛和輕度憋氣，但無咯血，缺少典型的肺栓塞「三聯征」表現（呼吸困難、胸痛、咯血），且入院時的檢查（如血常規、胸片）均與「肺炎」相似，而肺炎在臨床上更為高發，因此首先診斷為肺炎；（3）住院期間雖然有診斷肺栓塞的間接診斷依據（心電圖表現為肺型 P 波），但由於該病臨床相對少見，部分醫生對其認識不足，故未能在第一時間考慮到該疾病。

參考資料

1. 王高強. 肺結核誤診為大葉性肺炎回顧性分析 [J]. 衛生職業教育，2013，5（31）：144-145.

2. 楊莉. 疑似大葉性肺炎的肺泡細胞癌誤診 1 例分析 [J]. 醫藥指南，2012，10（3）：244-245.