產後抑鬱，到底怎麼辦？

產後抑鬱有哪些治療方法呢？

產後抑鬱症是一種常見、致殘性、可治療的生育併發症，對母親、嬰兒及其家庭均可造成沉重的影響。

針對產後抑鬱有哪些治療方法呢？

心理治療

產後抑鬱症的治療選擇應視患者癥狀嚴重度及其功能狀態而定，如能否照料新生兒。輕中度癥狀通常無需轉診精神科即可處理，但如果患者對初始治療應答不佳，或癥狀嚴重，尤其是存在傷害自己或他人的觀念、躁狂或精神病性癥狀時，則應緊急轉診至精神科。

治療產後抑鬱的阻礙包括病恥感、污名化，以及一些更實際的問題，包括經濟狀況不佳、難以轉運、需要照料孩子及缺乏專業的醫療服務。在初級保健機構或產科設置精神衛生服務點、提供培訓或多團隊協作有助於解決上述問題。

對於輕度抑鬱患者，一些加強支持的社會心理干預，如同伴支持或非指導諮詢等可作為一線治療。一項針對5項臨床研究的薈萃分析顯示，相比於接受標準產後醫療護理方案的患者，接受社會心理干預者在產後1年時處於抑鬱狀態的比例更低（RR 0.61; 95% CI, 0.39-0.94）。

對於中度抑鬱患者，以及對社會心理干預應答不佳的輕度抑鬱患者，推薦採用正式的心理治療，著眼於生育這一過程所帶來的挑戰。大部分研究探討的是限定時間的結構化心理治療，如認知心理治療及人際治療，團體或個體形式均可，為期12-16周。認知行為治療聚焦於改變適應不良的思維模式和/或行為，以促成情緒狀態的積極變化。人際治療則將心境與人際關係及生活事件聯繫在一起，致力於改善人際關係，以促成患者從少女到為人母親的轉變。

一項匯總6項研究的系統綜述提示，認知行為治療或人際治療的緩解率顯著高於常規治療，且兩種心理治療的效應值相當；另一項系統綜述則顯示，網路社會心理干預針對產後抑鬱症的獲益與面對面治療相仿。

藥物治療

若單獨採用心理治療未能緩解癥狀，或癥狀嚴重需要快速治療，或患者本人傾向於用藥時，推薦開展抗抑鬱葯治療。一項Cochrane系統綜述顯示，SSRIs治療產後抑鬱症的應答率及緩解率均顯著高於安慰劑。目前尚缺乏比較藥物聯合心理治療和單用藥物治療的研究；在非產後人群中，聯合治療可能在功能轉歸方面帶來獲益。

大部分SSRIs可通過乳汁分泌，但其劑量低於母體的10%；對於接受母乳餵養的健康足月兒而言，此類藥物一般可以與哺乳兼容。儘管有關後代長期發育的數據較為缺乏，但在大部分情況下，無需勸阻正在服用抗抑鬱葯的母親哺乳。然而，若母親在哺乳過程中存在困難，或缺乏睡眠已成為抑鬱症狀的持續因，臨床醫師也應支持患者不再哺乳的選擇。

儘管SSRIs在經由乳汁分泌方面存在一些差異，但考慮到抑鬱複發的風險，通常不建議因哺乳更換抗抑鬱葯。針對新發產後抑鬱患者，通常推薦使用舍曲林作為一線治療，因為該葯進入乳汁的量很小。鑒於已有超過50例個案報告稱，使用氟西汀或西酞普蘭哺乳時對新生兒幾無副作用，上述藥物也應作為一線選擇。SNRIs和米氮平常用於SSRIs無效或患者既往對這些藥物產生積極應答時；現有證據提示，這些藥物進入乳汁的量同樣很小。然而，目前針對哺乳期婦女使用上述藥物的個案數少於50例，其安全性證據仍有限。既往有使用安非他酮時嬰兒發生驚厥的個案報告，故宜考慮選用其他抗抑鬱葯（包括上述藥物）。一些更新的抗抑鬱葯的哺乳安全性證據仍有限，故僅應在其他藥物不可用或無效時使用。

考慮到潛在副作用，單胺氧化酶抑製劑（MAOIs）很少用於產後抑鬱症患者。由於進入乳汁的藥物劑量相對較高，且存在包括心臟風險在內的其他顧慮，一般避免針對產後抑鬱患者使用三環類抗抑鬱葯；此外，多塞平尚有發生嬰兒呼吸抑制、吸吮不足、肌張力低下及嘔吐的個案報告。

儘管目前尚缺乏有關產後抑鬱治療時長的數據，但一般建議為降低複發風險，抗抑鬱葯治療應維持6個月至1年，隨後逐漸減停。對於有抑鬱複發史的患者，維持治療可能需要更長時間。

嚴重產後抑鬱症患者可能需要使用抗抑鬱葯之外的其他藥物。針對嚴重焦慮和/或失眠，可臨時使用苯二氮䓬類藥物，直至SSRIs類藥物起效。伴有精神病性特徵的抑鬱患者可能需要聯用抗精神病葯。若患者對藥物治療應答不佳，或存在活躍的自殺企圖及精神病性癥狀，可能需要住院和/或接受軀體物理治療（如電休克）。

其他治療

對於部分患者而言，激素水平的波動可能是觸發產後抑鬱的原因，有研究探討了激素防治產後抑鬱的效果。一項小規模研究顯示，雌激素透皮貼劑或可減少產後抑鬱症狀，但仍需進一步研究；另一項研究中，一種合成孕激素可升高產後抑鬱的風險。

一項納入14名產後抑鬱患者的小規模隨機研究顯示，相比於偽刺激，重複經顱磁刺激可顯著減輕產後抑鬱，但同樣需要進一步驗證。一些補充和替代治療，包括Ω-3脂肪酸、葉酸、S-腺苷甲硫氨酸、聖約翰草、光照治療、鍛煉、按摩、針灸均曾用於治療產後抑鬱，但療效尚缺乏嚴謹的證據。

尚不確定的領域

▲ 人們仍需更多有關產後抑鬱遺傳因素的證據；

▲ 相比於針對性尋找患者的策略，開展廣泛篩查的利弊仍有待澄清；

▲ 儘管目前的證據尚可令人放心，但各種抗抑鬱葯進入乳汁后究竟有何潛在副作用，仍需進一步明確；

▲ 暴露於各種產後抑鬱治療策略的孩子及家庭的長期轉歸需進一步研究。

▲ 單純治療母親的抑鬱或許並不足以改善母嬰關係；針對母嬰兩人、夫妻或家庭的治療是否更為有效，同樣是未知數。

結論及推薦

未經治療的產後抑鬱對母親、嬰兒及家人的健康均可造成影響。妊娠期女性應獲取有關產後抑鬱徵象、癥狀及其影響的信息。每次與患者接觸時，圍產期醫療護理均應將情緒和焦慮狀況納入詢問的範圍，此過程可藉助簡易篩查工具。若明確診斷產後抑鬱，應告知患者所有的治療選擇。具體治療手段應視病史、癥狀嚴重度、對功能的影響、患者個人喜好、專家意見及資源而定。

本文開頭的患者存在未經治療的抑鬱病史，且符合DSM-5圍產期抑鬱症發作的診斷標準。患者並無自殺傾向及精神病性癥狀，抑鬱嚴重度為中度。可認真採集病史，評估既往精神癥狀、社會支持、與親密配偶的關係及其他生活應激源，並檢查血紅蛋白水平及甲狀腺功能。可給予患者同伴支持，同時也應採用正式的心理治療，如人際療法或認知行為治療，個人、團體及線上形式均可。

若上述治療未能奏效，或患者本人傾向於藥物治療，則可考慮使用與哺乳不衝突的抗抑鬱葯。考慮到較好的哺乳安全性，一般推薦使用舍曲林，以50mg/d起始，1周后評估副作用及自殺風險；若有必要，每2周加量50mg，日高量200mg，直至實現完全緩解。此後，藥物治療應持續至少6-12個月，以降低複發風險。建議患者在癥狀重現時尋求醫療幫助。

文獻索引：Stewart DE, Vigod S. Postpartum Depression. N Engl J Med. 2016 Dec;375(22):2177-2186.