三保險三救助 山西省出台新政幫扶201萬農村建檔立卡貧困醫療

原標題:三保險三救助 山西省出台新政幫扶201萬農村建檔立卡貧困醫療

黃河新聞網訊 （ 記者 張文娟 ） 8月16日上午，記者從山西省人民政府新聞辦公室召開的新聞發布會上獲悉，7月23日，省委第33次常委會議審議通過了《山西省農村建檔立卡貧困人口醫療保障幫扶方案》，該方案是一項全新的制度安排，是針對特定群體的階段性幫扶政策，專門用於解決全省201萬農村建檔立卡貧困人口的醫療費用報銷問題，其核心內容是「三保險、三救助」。

據了解，該方案共計投入11.7億元，其中財政投入5.6億元，醫保基金支出5億元，民政和殘聯救助1.1億元，均控制在我省財政資金和醫保基金可承受的範圍內。

「三保險」

即通過基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險等措施，確保農村貧困人口住院總費用實際報銷比例達到90%以上。其中：醫保目錄內費用，個人自付住院費用實行「136」控制機制，即縣級醫院住院費用個人年度負擔總額不超過1000元，市級醫院不超過3000元，省級以上醫院不超過6000元，超過部分由人社部門醫保基金兜底報銷。醫保目錄外費用：對控制比例內的費用，通過建立補充醫療保險報銷85%，個人自付15%。總體算賬，農村貧困人口住院總費用實際報銷比例達90%以上。

「三救助」

一是對農村貧困人口個人繳費按城鄉居民繳費標準由財政資金給予全額資助。二是對省定24類重特大疾病晚期患者由民政部門給予一次性每人5000元的大病關懷救助，對有需求的持證貧困殘疾人免費適配輔助器具。三是對少數農村特困人口由民政部門特殊幫扶，重點救助目錄內個人自付「136」封頂額和目錄外15%費用部分的特殊困難人群。

長效機制

一是為嚴格控制目錄外費用的發生，規定醫療機構目錄外費用縣域內平均控制在15%以內，市級不超過20%，省級不超過30%，超出部分由醫療機構承擔。二是為防止形成新的「大鍋飯」機制，方案設計了個人適當負擔的制度，即目錄內費用自付「136」，目錄外費用自付15%。三是為防止過度治療等現象發生，規範醫療服務行為，減少道德風險，方案設計了追責問責制度，對濫開「大處方」「大檢查」的定點醫療機構和醫保醫師，依法依規嚴肅追責問責；對醫患雙方串通造假惡意套（騙）取醫保基金的行為，依法嚴厲查處打擊。四是針對個別特殊困難群體設定了醫療救助幫扶制度，對在個人自付費用方面存在特殊困難的，由民政部門予以幫助解決。

提高門診慢病待遇水平

一是對患有35種特殊慢性病的農村貧困人口，門診醫保目錄內的費用按病種支付限額100%報銷。二是對未納入35種特殊慢性病的其它門診慢性病，由統籌地區結合基金承受能力，測算核定年度報銷支付限額，按不低於60%的比例給予報銷。

創新醫保經辦模式

通過公開招標的方式，全面委託商業保險公司經辦醫保業務，用「醫保」撬動「商保」。一是將城鄉居民基本醫保除征繳以外的其他業務委託商業保險公司經辦；二是將城鄉居民大病保險業務全面委託商業保險公司經辦；三是將人均60元的城鄉居民門診統籌基金的業務管理委託商業保險公司經辦；四是將人均100元的補充醫療保險業務委託商業保險公司經辦。

實現「一站式」服務

醫療費用結算是醫療保障幫扶政策能否落地的重要一環，是政策執行中的「最後一公里」。為確保這項惠民政策真正落到實處，方案設計了「一站式」結算的模式：一是醫療保障幫扶制度的組織實施由市、縣人社部門牽頭，在縣級建立轄區內統一的農村貧困人口醫療保障幫扶服務平台，負責具體政策落實和資金結算等工作；二是補充醫療保險實行市級統籌資金、縣級管理服務的模式；三是相關部門要做好與定點醫療機構的資金預撥、清算和信息系統對接工作；四是定點醫療機構要為參保住院患者提供基本醫保+大病保險+補充醫療保險的「一站式」即時結算服務，為廣大城鄉居民特別是農村建檔立卡貧困人口就醫報銷提供高效便捷的服務。