中美GPO模式對標：差異在哪？

原標題:中美GPO模式對標：差異在哪？

「國內搞醫改，言必稱美國模式，但是美國模式在很可能水土不服。我們不論在所有權結構、支付方式還是市場化程度上較美國都有較大的差異，如果這些東西不改變，照搬美國那一套是行不通的。GPO採購可以先試點，與我們的集中招標、帶量採購結合，對降低葯價、控制醫藥費用增長是有幫助的。」在日前舉辦的一次內部研討會上，廣州醫改辦的一位負責人對GPO的嘗試如此表述。

7月間，廣州市、湖北省兩地相繼在政府文件中表達了對GPO採購模式的試水意圖，成為繼上海、深圳實行GPO之後的又一探索。GPO採購，未來或成為集中招標、帶量採購體系下醫院採購的重要方式。

但GPO採購在具體落地過程中也存在諸多問題，政府干預過重、壟斷、信息不透明等批評聲音時有發生。在醫藥尚未完全分開的情況下，醫院的控費意願較弱，也影響了GPO採購對醫院的滲透。

在各地試水、業內積極討論的背景下，動脈網梳理了美國GPO的發展模式和歷程，並與國內GPO現狀進行對比，擬找到GPO在國內落地還有哪些問題待解。

美國GPO能節約10%-15%的採購成本

GPO，是近年醫藥行業的一個熱詞，它的全稱為group purchasing organization，即集中採購組織，起源於美國。

GPO本身是一個中介類型的組織，由多家股東（GPO會員）控股，GPO採購指的是醫療機構集中起來進行採購，目的是降低藥品、醫療設備、耗材等產品和服務的採購價格，或幫助會員單位降低溝通成本，提高採購效率。

GPO的商業模式是，集中醫療機構的需求向上游議價，降低採購價格和交易成本，並向供應商收取合同管理費。GPO存在的條件是，保險機構和醫療機構有控費需求，期望藉助集中採購降低採購成本；從控費方式上來看，GPO主要是集中醫療機構的需求，對供應商施壓，獲得成本讓渡；一般而言，GPO向生產廠商收取的合同管理費佔合同總金額的1%-3%左右，如果GPO想獲得更多的收益，可以吸納更多的會員，或加大採購規模獲取更多費率點數。

美國最早的GPO組織發展於上世紀初。1910年紐約醫院局成立，它的主要目的是聯合醫院和上游談判洗滌服務的價格，已經具備GPO的雛形。

但是直到上世紀70年代以前，GPO在美國都沒有較大的起色，原因在於美國當時的醫療支付方式以按項目付費（FFS,Fee-for-Service）為主，醫療機構的控費需求並不明顯，基於此的GPO缺乏發力空間。到1962年，全美GPO組織僅為10家。

GPO的發展，與美國醫療支付方的轉變不無關係。70年代之後，美國商業醫療保險發展起來，已成為重要的支付方，面對日益增長的醫療衛生支出，醫療保險機構控費壓力明顯。

1977年，美國最大的公立醫療保險項目Medicare由按項目付費轉為預付費（PPS，prospective payment system），醫療機構控費需求也被打開。兩相疊加，GPO迅速開始發展，當時超過40家GPO主要為Medicare提供集中採購服務。

到1983年，Medicare預付費制度進一步收緊，加上1986 年美國國會將 GPO 從供應商（Vendors）收取管理費的行為列入 「聯邦反回扣法」的「safe harbor」豁免條款，使得 GPO 的收費行為得到法律認可，因此GPO在80-90年代而取得了爆發性的增長，GPO組織超過200家。

到2013年底，美國活躍的GPO組織超過600家，其中有30家為全國性的大型GPO。全美96%的治療醫院、98%的社區醫院和 97%的非政府辦-非營利醫院至少加入了一家 GPO 組織，全美約73%的醫院通過GPO採購。

美國GPO組織有兩大特色。其一是市場集中度高，其二是採購規模大。前9大GPO合計佔有市場份額超過73%，以排名第一的Vizient為例，其年採購規模高達1000億美元，市佔率約33%。第二大GPO是Premier，已在納斯達克上市，年採購額達到500億美元，市佔率約 16%。據HSCA估計，GPO在美國醫院採購中的滲透率達73%，2016年總採購金額可達3062億美元。

從控費效果來看，美國GPO能為醫療機構節約10%-18%的成本，按每年3000億左右的採購總額計算，為整個美國醫療體系節約的費用大概在300-700億美元之間。

國內僅上海深圳推行GPO

就國內而言，「新醫改」實行之後，醫藥分開穩步推進，藥品逐漸從醫院的利益來源變為成本，國內醫療機構也在探索多樣化的控費方式，GPO是其選擇之一。

目前，國內推行GPO的城市僅有上海和深圳，另外，廣州市、湖北省、重慶市等地有意向推行GPO，但目前尚無明確的方案，也未進入實質性執行階段。下面我們將具體介紹上海GPO和深圳GPO實施情況。

上海是國內最早開始GPO試點的地區，其在2015年12月就召開了藥品集團採購工作溝通會，交流藥品集團採購政策要求和工作流程，並與供應企業進行了溝通。

2016年2月29日，上海市「五院六區」成立公立醫療機構藥品集團採購聯盟，委託上海醫健衛生事務中心負責。上海醫健衛生事務服務中心出資方為上海市醫藥衛生髮展基金會，後者的主管單位為上海市衛計委，這也讓上海GPO一開始就帶著濃厚的官方特色。

從實施效果看，截至今年4月，醫健中心已主導第一輪5批藥品集團採購。今年5月，復旦大學附屬腫瘤醫院加入採購聯盟，上海GPO從「五院六區」變為「六院六區」。

上海之後，深圳市衛計委在去年8月份發布3份文件，對GPO組織的要求做出了詳細說明，要求GPO組織有藥品經營相關執照、供應能力、結算平台等，並向社會公開遴選。

深圳衛計委遴選原則要求，GPO應在試點期內，集中採購的藥品總費用比2015年廣東省藥品電子交易平台下降30%以上；到2017年，全市公立醫院藥品收入占業務收入下降25%以上，遏製藥品費用上漲。

8月3日，深圳衛計委公布遴選結果，海王集糰子公司全葯網中標。9月25日，全葯網作為深圳市公立醫院藥品集團採購組織與第一批改革試點的市屬及各區級醫院分別簽訂委託供應協議，第一批參與的醫院達25家。

今年4月7日，國家發改委發文稱，根據企業和行業協會反映，國家發改委會同廣東省發改委對深圳市衛計委在推行公立醫院藥品集團採購試點過程中，涉嫌濫用行政權力排除限制競爭的行為進行了調查。確認深圳衛計委存在違反《反壟斷法》的行為，包括：

一、只允許一家集團採購組織（經遴選為全葯網葯業）提供藥品集團採購服務；二、限定深圳市公立醫院、藥品生產企業使用全葯網葯業提供的服務；三、限定藥品配送企業由全葯網指定。

深圳市衛計委對此表示將作出三項整改措施，包括確保公立醫院藥品採購自主權、確保藥品配送企業自主權、確保藥品生產企業自主權等。

國家發改委同時稱，成熟市場經濟國家的實踐證明，藥品集團採購模式能夠有效降低藥品採購價格，節省醫療開支，減輕患者負擔，而藥品集團採購組織之間的公平競爭是實現上述目標的關鍵之一。

截至目前，全葯網的集團採購業務尚在運行，並公布了第二批擬成交結果。

另外，廣州新一輪「醫改」在7月15日啟動，在藥品採購方面，廣州或也將建立GPO平台，繼續深化在「帶量採購」模式上的探索。

中美GPO差異在於醫療體系和執行主體

美國GPO發展已有百年歷史，市場經驗較為成熟，是發展GPO的重要借鑒對象，但「知其然，也要知其所以然」，在學習借鑒美國經驗時，應該找到兩者的異同點。

資料來源：東方證券生物醫藥行業深度報告

從相似性上看，中美GPO都是控費需求下的產物。美國自上世紀70年代以來，醫療費用快速攀升帶來醫保支付壓力，按病種付費機制推行和管理式醫療崛起加大了醫院自主控費的動機，使GPO得以快速發展；對而言，同樣具有醫保支付壓力，另外在藥品零加成全面推開之後，藥品從醫院的利益來源變為成本，促使醫院產生控費需求。

但是，中美兩國在醫療體制上有本質差異，比如醫院所有權、醫保體系、支付方式等，國內推行GPO必須與國情相結合。

美國GPO是由醫院發起的，醫院作為GPO的所有者和管理者，保證了GPO與醫院利益的一致性。而的GPO發起者和管理者各有不同，鮮少由醫院發起。從已經實施的案例來看，上海GPO是上海醫改辦指導的非營利性機構，深圳GPO是經過遴選的社會醫藥經營企業，廣州GPO是醫保局直接負責。

可以說，美國GPO市場化程度更高，而GPO在一定程度上將依賴政府部門。

另外，美國GPO興起的原因是為社會保險機構和醫療機構控費，而國內GPO最主要的動因是為醫保基金控費，參與者也不乏醫保管理部門的身影。正因為此原因，國內GPO在操作過程中很可能出現「唯低價是取」的情況，比如全葯網承諾的總體採購成本下降30%，已經超過了美國成熟GPO實現的10%-18%的均值，在實施過程中，將不可避免地向低價供應商傾斜。

美國參與GPO的醫療機構擁有更大的自主權，能夠自由決定參與或推出某GPO。而國內醫院的採購權受限於招標體系，到現在帶量採購、由政府主導的GPO，在採購議價功能上都是缺失的，醫院的參與意識和自主意識都不夠強。

國內GPO將何去何從？

概括而言，GPO與帶量採購相似度頗高，但在實施主體上更強調第三方和市場化。「帶量採購、量價掛鉤」綜合了供、求、價格三者之間的關係，對醫院而言能夠保證藥品供應，降低葯價，對藥品經營企業而言，能降低市場營銷事務性成本，執行得當，將多方受益。

在GPO模式之前，進行「帶量採購」由來已久，最早是起源於上海閔行的「一品一規一配送」，目的是通過集中採購避免醫療腐敗問題；之後，安徽在2014年推出「帶量採購」政策，採購以市為單位，形成了全省「16+1」的採購模式，以量換價，醫院獲得了低於醫保支付價15%的差額，填補了零差率價差。

目前來看，帶量採購是醫藥招標體系的一部分，主導單位是各地衛計委領導的招標辦。但在一些地方，帶量採購也出現了由醫保管理部門主導的情況，比如上海的帶量採購由醫保局牽頭，福建省三明市的招標採購（現已為「三明聯盟」）的主管單位是三明市醫保基金管理中心。這些現象，說明在招標體系之下，帶量採購模式也在發生一些轉變。

GPO模式出現之後，受到了很多的質疑，比如上海GPO被質疑在招投標過程中存在量化評價體系不明晰，實際中標企業多於原定規則，部分企業獲得二次議價特權等違規行為。

上海市醫健中心對此稱，醫健中心定位為「第三方組織」，由政府研究相關的政策，醫健中心負責具體實施，在實施過程中，可能面臨與企業溝通之間的挑戰，但有系統性經驗之後，將來執行過程將更為順暢。前述提到的深圳衛計委的承諾也顯示，GPO在實施過程中應該保證信息透明公開、保證各參與方的自主權以及充分競爭。

另外值得注意的是，國內長期形成的醫藥銷售格局使醫院從藥品銷售上獲益的習慣形成，即使是在零加成政策實施之後，醫院也能通過葯企返點等灰色行為獲益，進而產生對高價葯的追逐，與GPO原則相悖。而託管或讓渡採購權之後，對遏制「以葯養醫」現象或有幫助。

但是控費、降葯價、控制醫療衛生費用支出增長是整個醫療體系的重要「政治性」任務，或在相關部門的主導下進行包括GPO在內的多種嘗試，GPO未來或將在更多的區域推開，並有可能形成全國性網路。

GPO成規模之後，或對醫藥工業企業的市場營銷行為產生根本性的影響，其市場推廣和遊說行為將跟著改變，量價掛鉤、質量優先的綜合考量也促使葯企在產品品質提升上發力；從藥品經營企業來看，GPO促使配送企業進一步集中化，或推動經營企業間的併購整合。