大病保險 到底是保險還是保障？（語音版）

在各項醫療保障制度的建設中，還沒有一項像城鄉居民大病保險制度一樣在爭議、質疑中推行，質疑集中於幾點：一是籌資，簡單從醫保基金中劃撥，無獨立資金來源。二是待遇設計，在基本醫保基礎上，分段簡單二次報銷，精準性不夠。三是明確提出社商合作。四是屬性不明，大病保險的性質模糊。

從實踐上看，這些質疑初步得到驗證：一是依賴於基本，一定程度上刺激了醫療消費，並增加了醫保基金的支出壓力。二是由於高費用常伴隨自費項目多，個人負擔隨醫療費用的增加而增大，防止災難性醫療支出效果有限。三是基於起付線和以參保人自付費用為分段報銷的政策設計，使得大病保險基金90%左右被低費用段患者消費，而對高費用段患者的保障力度有限。四是社保與商保的合作機制需進一步完善，對商保的激勵機制有待加強。

對於這些問題，有人認為核心在於這項制度屬於保險還是保障的性質不清。保險講求權利義務對等，有自己的基金來源，強調的是普惠制，有一定數量的受益群體，因此難於集中資源對少數發生災難性醫療支出的人員進行風險防範，防止因病致貧。而這點恰是保障的強項。

為什麼本應屬於保險性質的大病保險制度會遊離於保險與保障之間？分析任何一種制度必須植根於一定的社會經濟環境。

一是居民醫保對大病費用群體保障不足，需要一種制度來解決，且這種制度最好能與居民醫保制度無縫銜接。

二是經濟新常態下，在居民醫保本身籌資壓力大的情況下，單獨籌資困難，從醫保基金劃撥簡易可行。

三是在健康建設大背景下，醫保應充分發揮積極作用，對大病群體尤其是其中的困難群體進行制度安排。

四是居民醫保的特殊性在於其主要資金來源為國家財政。

因此，現行介於保險和保障形態間的大病保險制度無異於最現實的選擇。事實也證明，試點四年多來，大病保險制度推動了醫保、醫療、醫藥聯動改革，促進了政府主導與發揮市場機製作用相結合，提高了基本醫療保障管理水平和運行效率，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題。

截至2016年，全國各省市近500個統籌地區建立起大病保險制度，超過2000萬人享受待遇，對患者高額醫療費用的支付比例在基本醫保之上平均提高了10—15個百分點；近90%的統籌區選擇購買商業保險公司經辦服務。不在問題中徘徊，勇於探索中完善。開弓沒有回頭箭，對於試點中出現的問題，現在要做的不是糾結糾纏，而是怎樣群策群力完善這項制度，讓參保人有獲得感，保險公司有積極性，該項制度可持續。

為此，一是優化資源配置，合理設計報銷層級，在公平的基礎上向大病患者傾斜，增強保障大病的功能，提高保障的精準性。

二是界定大病保險與民政救助、醫療救濟的職責，建立統籌與聯動機制，形成合力共同應對困難群眾因病致貧、因病返貧。

三是拓寬籌資渠道，建立多元籌資體系。適當提高個人繳費，引入福彩基金，鼓勵民間慈善捐助，加大財政對貧困地區補助標準，建立預算化常態投入機制。

四是完善社商合作機制。在堅持保本微利的前提下，完善合署辦公的體制機制，優化對保險公司投入和工作績效的考核，提高其經辦的積極性。五是進一步完善醫保支付制度，強化醫療機構監管，嚴查「大處方、大檢查」，提高基金的使用效率和參保人的報銷比例。

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