急診奪命CALL：致命腹痛

急診奪命 CALL 又來了！

作者 | 楊明烽

一

搶救室醫生一眼識別，情況不妙！

患者，男，85 歲，突發劇烈腹痛入搶救室。劇烈疼痛加上失血性休克造成的蒼白痛苦面容，讓搶救室的同事一眼就覺得來者不善，馬上床邊超聲，果真是！

急診增強 CT 已經傳到 PACS 系統。

註：腹主動脈瘤，可見附壁血栓，箭頭示破裂口，破向後腹膜，星號為血腫。

二

先別忙著後悔，或許還有機會

簡明扼要向家屬講解病情，肚子里最粗的動脈破了，要馬上手術搶救！

家屬卻開始嘀咕：「破了，真破了。」

追問：「難道你知道會破？」

嗯，前兩天就查出來肚子里有個瘤了，擔心老爺子年紀太大，吃不消手術，沒想到今天真是破了，要知道這樣，那天就同意做了。

別忙著後悔，現在雖然情況糟糕一些，趕緊救還有機會。

嗯，我馬上打電話通知家裡人商量一下，花多少錢都要救。

這間歇，看看幾天前的 CT，就 6 天前，一步步體檢發現的這個腹主動脈瘤，瘤雖然還不算巨大，可他就是破了。 本來從容的擇期手術，變成了分分秒秒要抓緊的午夜急診搶救。家屬決策還算快速，畢竟 6 天前那些講解，還是有效果的。

三

趕緊搶救！

急診 EVAR（Endovascular aortic repair），主動脈腔內修復術，先穿刺股動脈造影，瘤是偏心的，容易破的形態，幸好，如 CT 顯示，近遠端錨定區良好，腎動脈開口至瘤體之間正常直徑的那段腹主動脈較長，且沒有扭曲，瘤沒有累及雙側髂動脈。這樣的病例，選擇 EVAR，顯然要優於開腹手術，當然 DSA 室準備要迅速，手術需要的主動脈覆膜支架等器械要齊備，否則就只能開腹了，開腹只要一根人工血管，常有備著的，進腹第一步先控制近端瘤頸，這一步要是妥了，就可以小舒口氣了。

支架主體和分支馬上釋放妥，造影，見瘤體內少量造影劑，瘤體隔絕效果良好，近端球囊后擴一下貼貼緊，就可以結束了。

四

腹主動脈瘤破裂

腹主動脈瘤基本只見於老年人，40 歲以下發生的孤立真性腹主動脈瘤本人只見過 1 例，那例後來又發生了胸降主動脈夾層，故本人一直懷疑其有主動脈壁結締組織病變。主要病因為動脈粥樣硬化，男性較多。

美國的統計資料顯示腹主動脈瘤破裂是該國第 13 位死因，每年約致死 15000 人，每十萬人口中每年約發生 4.4 例。擇期的腹主動脈瘤手術，不管是開腹還是腔內進行的，死亡率都較低，而一旦破裂，超過一半病例在達到急診室前死亡，其中直接破裂入腹腔的病例常在發病即刻死亡，如該例破入后腹膜的有一定機會。

故不少歐美國家都開展過對老年男性的腹主動脈瘤篩查，以期提早治療，減少破裂，積累了很多關於腹主動脈瘤的資料。近日NEJM就發表了一項對比英美的腹主動脈瘤手術指征的研究。在 2005 ~ 2012 年間，英國人口 0.65 億，進行了 29300 例未破裂的腹主動脈瘤手術，美國人口 3.2 億，為 278921 例，英國的手術率更低 OR 0.49，手術指征更嚴，手術時瘤直徑英美分別為 63.7 mm vs. 58.3 mm，英國的破裂腹主動脈瘤死亡率更高 OR 3.60，破裂腹主動脈瘤就醫率更高 OR 2.23。看來這個手術指征，還是要繼續討論，除了瘤的直徑，形態也是，比如規則紡錘形的可能相對安全些，偏心或不規則的容易破。期待國內的統計資料。