心臟停搏都得心肺復甦？這 5 類情況無需用！

心肺復甦是一項專門針對心臟停搏（cardiac arrest，CA）病人的醫療行動，是人類利用自身的解剖學結構特徵進行自救的創舉。心肺復甦的目的是首先為病人重新建立被動的有氧血液循環，以保障其重要臟器的供血，然後促使並期待病人恢復自主血液循環（return of spontaneous circulation，ROSC），從而挽救病人的生命。

必須指出的是，並不是所有的心臟停搏病人都適合心肺復甦治療。然而，目前的現狀是心肺復甦術的濫用情況非常廣泛。

大量不適合心肺復甦的病人接受了心肺復甦，但他們不能從心肺復甦中獲得任何好處。有時儘管復甦暫時有效，病人暫且恢復了心搏及呼吸，但在很短的時間內還是沒能逃脫死亡的命運。結果即浪費了人力、物力、財力和時間，又增加了病人的痛苦，同時還使其喪失尊嚴。

因此急救者應該知道心肺復甦術的原理，哪些病人適合心肺復甦，以避免對病人造成不適和傷害。

實施心肺復甦的先決條件

——血液循環是怎樣運行的

生命仰賴於持續運行的血液循環，血液循環則仰賴於持續的心臟搏動。心搏給血液循環提供了動力，以流動的血液為傳送帶，將氧氣和營養物質送達各個臟器，同時把代謝廢物輸送到排泄器官。

但是，血液循環的運行並不能僅僅依靠心臟搏動這一項因素，它由 4 個系統的功能共同參與形成的，這 4 個系統任何一個出現故障，都會影響血液循環，進而危及生命。

1. 血液循環的指令系統——中樞神經

中樞神經系統是血液循環的總指揮。位於腦幹的心搏中樞發放心搏衝動，下傳至心臟的起搏系統，從而使心臟搏動。同時中樞神經還發放血管緊張度調節指令，使血管的張力及舒縮適應人的生理需要。

如果中樞神經系統系統嚴重受損（如腦幹出血或顱腦損傷等），不能正常發放指令，此時病人的心臟再好也無法搏動。

2. 血液循環的動力系統——心臟

位於竇房結的心臟的起搏系統，在心搏中樞的指揮下通常以 60～80 次/min 的頻率不斷發放電衝動，隨著衝動的每次下傳形成每次心搏。心搏的過程由以下兩個系統的活動依次展開：

①觸發系統：

由電活動主導，像汽車的點火開關一樣發動。竇房結髮出的電衝動在下傳時導致心肌細胞膜內的離子活動，首先除極，然後復極。

除極——當電衝動到達處在極化狀態（也稱為靜息狀態）的心肌細胞時，細胞膜上的離子通道突然開放，高濃度的離子從細胞內溢出，完成除極，除極時心臟收縮。接下來就是復極——機體的鉀-鈉-ATP 酶啟動做功，把溢出的離子運回它們原有的地方，恢復心肌細胞的極化狀態。

②機械收縮系統：

在觸發系統的作用下，心肌的收縮系統啟動，通過電-機械耦聯，在肌動蛋白和肌凝蛋白的參與下，使心肌纖維的張力及長短髮生變化，產生收縮作用，在全體心肌細胞共同收縮及舒張的「合胞體」作用下，統一有規律地持續發揮泵血作用，讓血液循環獲得源源不斷的動力。

心肺復甦是針對上述 2 個系統的，其中電擊除顫是針對心臟的觸發系統，消除雜亂的電活動，讓竇房結重新主導觸發；而心臟按壓是代替心臟的機械收縮系統的，讓心臟繼續泵血。

需要指出的是：除極的前提是心肌細胞膜內外的離子濃度差，因此除極基本不需要消耗能量。而完成復極是需要消耗能量（ATP）的，如果心臟停搏時間過長，心臟的能量勢必極度匱乏，故心肌細胞無法復極，當然就無法進行下一次除極，心臟也就無法恢復搏動了。

臨床上我們在院前心肺復甦時經常看到這種情況：到現場時，起初病人的心電圖是直線，經過心肺復甦，不少病人出現了心電活動（電機械分離、低振幅及低頻率室顫等），但僅此而已。無論搶救者如何努力，病人就是沒有心肌的機械收縮。有時經過心臟按壓和應用腎上腺素等措施后，病人出現了室顫，但是一經除顫，病人的心電圖又回到直線狀態。這些情況屢見不鮮，為什麼？

因為心搏的觸發系統（電活動）耗能及需要的能量較少，所以經過搶救相對容易恢復。而機械收縮系統的工作則需要較多能量物質（substrate），因此恢復起來十分不易，特別是心搏停止持續時間過長，病人的心肌將失去機械收縮的能力，此時復甦成功的可能就十分渺茫了。

因此，CPR 越早越好，晚了病人的心臟就因能量物質的耗竭，而喪失恢復主動心搏的能力了。除顫也是一樣，除顫除的是心臟的全部電活動，但如果病人的心搏停止時間過長，其心肌已經沒有起搏或機械收縮能力，任你電擊多少次都是枉然。因此心肺復甦成功的關鍵因素是儘可能早的實施 CPR，同時儘可能早的實施電擊除顫，就是這個道理。

3. 血液循環的容納系統——血管網

血液循環的重要前提是必須在一個密閉的管道系統中方能進行，這個系統就是遍布全身的血管網。可以說人是由血管組成的，我們的全身密密麻麻的遍布血管，人體沒有血管的地方僅限於牙釉質和頭髮。如果把所有的血管聯成一條，其長度可達 9 萬 6 千公里之多，能環繞地球 2 周。大血管的完整性對血液循環是必不可少的，一旦大血管的完整性遭到破壞，如嚴重外傷和主動脈夾層，血液循環勢必受到嚴重影響。

4. 血液循環的傳送介質——血液

血液循環運行的液體是血液，血液作為的載體，像傳送帶一樣把各種營養物質送達需要的地方。如果沒有足夠的血液，各種物質的傳送勢必無法完成。

綜上所述，我們可以看到，心臟僅僅是構成血液循環的 4 項內容之一。而心肺復甦僅僅是針對動力系統——心臟這一環節的。如果造成心搏驟停的元兇出在其他環節而不是心臟，急救者無論怎樣心肺復甦都無濟於事，做得再好也沒用。

心肺復甦的最佳適應證

——心源性心搏驟停

由突發的嚴重心電紊亂導致的心搏驟停（如無脈室速或室顫等）是實施心肺復甦的最佳適應證。

多數情況下，這類病人的心電紊亂來自於心臟的急性缺血造成的局部心肌代謝紊亂，最常見的疾病就是急性冠脈綜合征（ACS）。其他情況還有觸電導致的室顫。此外遺傳性心律失常綜合征（病人離子通道功能障礙）發生的惡性心律失常也在此列。

上述心搏驟停都屬於心源性心搏驟停，也稱為心律失常性心搏驟停（arrhythmic arrest）。其特點是大多數病人是原發性心搏驟停，其心臟和全身並沒有致命的嚴重的病變或損傷。正如 Claude Beck 大夫[1]指出的：很多情況下病人的心臟「好得根本不至於死（have hearts too good to die）」，說的就是這種情況。
最重要的是病人出現的惡性心律失常雖然十分兇險，甚至可以致命，但它有時是可逆的，是一時的，發病後如果急救者能提供及時正確的心肺復甦，病人完全有希望生還，而且很多病人可以不留任何後遺症。所以這類心搏驟停病人是能從心肺復甦中真正獲益的人。遺憾的是，臨床上有很多這類病人由於沒有得到及時規範的心肺復甦而喪失了寶貴的生命，令人扼腕嘆息。
應激狀態下發生的心搏驟停也是心肺復甦的適應證。應激是機體在重大應激源的刺激下做出的適應性反應。儘管是適應性反應，但結果可能適得其反。
應激源是引起應激反應的各種因素，包括化學因素（各種嚴重的中毒、膿毒症、心肌抑制因子等）、物理因素（低溫等）、自主神經因素（如交感風暴、交感及迷走神經機能亢進等）、機械因素（如心臟震擊綜合征、顱腦損傷等）、代謝因素（如缺氧、低血糖、高血鉀等電解質紊亂），以及中樞神經系統的急性疾病、劇烈運動時都可以成為心搏驟停的應激源。
這類心搏驟停多屬於繼發性，按照預后可以把病人分為兩類，一類是病情嚴重，不可逆轉，另一類是一過性的打擊，如果能扛住這個嚴重的打擊，並通過心肺復甦建立血液循環，找到並消除其導致心搏驟停的原因，同時迅速糾正惡性心律失常，部分病人可以康復。
心肺復甦的非適應證
美國醫生兼學者阿圖（Atul Gawande）指出：「挽救不回來的搶救是一種傷害。」心肺復甦尤其如此，很多病人是不能從心肺復甦中獲益的，反過來復甦只能帶來傷害。這些情況就屬於心肺復甦的非適應證，分述如下：
1
終末期疾病
死亡是人生的終點，每個人都無法逃脫。終末期疾病是指病人所患疾病已使其到達這個終點，他的生命之路已經到了盡頭。如晚期癌症、長期卧床的各種嚴重慢性疾病等。這類病人全身臟器大都嚴重衰竭，因此已經回天乏術，無法挽救，有時既使暫時復甦搶救成功，也至多只能將病人的生命延長數小時或數日。
為此，多年前世界各國就展開了對終末期病人是否實施 CPR 等維持生命治療的討論。西方多數國家提倡這類病人提前簽署不再心肺復甦（do not resuscitation , DNR）文件[2]。美國紐約州早在 1987 年即已制定《美國不施行心肺復甦術法》，到目前為比 DNR 的應用率在美國是最高的，大部分 ICU 的終末期疾病病人在死亡前都已簽署了 DNR[3-4]。因此對這類病人不宜實施心肺復甦。
2
創傷導致的心搏驟停
創傷是外部暴力原因導致的機體機械性損傷，它導致的死亡位居兒童和青壯年死亡的第 1 位[5]。創傷病人一旦出現心搏驟停，說明創傷非常嚴重。多見於嚴重的顱腦損傷（指令系統嚴重損害）、重要臟器如心臟損傷（動力系統損壞）、大血管損傷（容納系統損傷）及嚴重失血（傳送介質缺失）。故這些問題都不是實施心肺復甦能夠解決的，一旦發生心搏驟停，病人的預后很差。文獻報道，創傷性心臟停搏是影響 CPR 病人預后的獨立危險因素，這類病人的 CPR 出院后存活率顯著低於非創傷性心臟停搏[6]。絕大部分院外創傷性心搏驟停病人都死於發病現場。極少數病人如果能夠得到及時有效的手術治療及止血，可能還有生存希望，故對嚴重創傷病人，有條件時應爭分奪秒，儘快送病人去醫院，糾正了導致心搏驟停的可逆原因（如低血容量、心包填塞、張力性氣胸等）后，部分病人可以存活。2003 年美國急救醫療服務醫師協會（National Association of EMS Physicians，NAEMSP）和美國外科醫師協會創傷委員會（American College of Surgeons Committee on Trauma，ACS-COT）發出了「創傷性呼吸心跳驟停：院前急救不予復甦或終止復甦指南」的聯合聲明，並將其納入美國創傷急救體系評價標準。
根據上述標準，對成年創傷性心搏驟停病人，符合下述情況者不予復甦或終止復甦：
①院前急救人員到達現場時，對任何鈍性創傷，無呼吸及脈搏，無心電活動的病人可以不復甦。
②對穿透傷病人，發現無呼吸、無脈搏時，應迅速評估有無其他生命跡象，如瞳孔反射、自主運動、或心電圖情況。如有以上任何生命跡象，應立即進行復甦並送往就近醫院急診部或創傷中心；如無上述任何生命跡象，可不予復甦。
③與生命明顯不相稱的穿透性或鈍性損傷，如頭或身體離斷者不復甦。
④穿透傷或鈍性傷患者有脈搏消失時間過長的表現（如青黑色、屍僵、腐解），應不予復甦。
⑤損傷機制與臨床情況不相稱的呼吸心跳驟停患者，提示有非創傷性原因導致呼吸心跳驟停，應實施標準的心肺復甦。
⑥對院前急救人員目擊的創傷性心搏驟停，經過 15 分鐘的 CPR 仍搶救不成功的病人，應終止復甦。
⑦現場確診的呼吸心跳驟停創傷患者，到達急診部或創傷中心的時間超過 15 分鐘，應視為無法搶救，應終止復甦。
2016 心肺復甦專家共識》指出：創傷性心搏驟停在以下情況下可以放棄復甦：在最初的 15 min 內已無生命跡象；嚴重創傷無法存活（如斷顱、心臟貫通傷、腦組織損失）。院前急救的時間與嚴重創傷和 TCA 的預后呈負相關，故快速轉運至關重要[8]。
註：創傷導致擠壓綜合征病人發生的心搏驟停不在此例。這是由於該心搏驟停是大量肌肉組織破壞，細胞內血鉀大量溢出造成的高血鉀導致心搏驟停。對這類病人應實施持續復甦，同時採取降血鉀措施（如給予葡萄糖＋胰島素、鈣劑、碳酸氫鈉、透析等），可能病人還有一線生機。
3
失血導致的心搏驟停
在創傷性心搏驟停中，失血占 48%[9]。失血導致心搏驟停的機理是由於病人的循環血量已經嚴重不足，其冠脈供血也嚴重不足，故心搏因缺乏氧氣及能量供應而停止。失血病人一旦發生心搏停止，說明其失血量已經到達致命的程度，此時的最佳治療措施是採用損傷控制性復甦（damage control resuscitation，DCR），即手術止血（恢復血液循環容納系統的完整性）和輸血（補充血液循環的傳送介質），而這兩項內容在院前都無法實現，在現場實施心肺復甦是無的放矢，怎麼可能產生療效呢？對於嚴重創傷及失血導致的心搏驟停病人，院前停留的時間越短存活率越高[10]，故應爭分奪秒，立即送病人去醫院。
4
中樞性疾病導致的心搏驟停
中樞性心搏驟停的出現說明血液循環的指令系統發生了嚴重病變，如腦幹出血、嚴重的顱腦損傷等。而心肺復甦是針對心臟的，雖然有時啟動了有效的被動血液循環，但這僅僅是暫時的。由於主要病變在腦而不在心臟，故這種血液循環是維持不住的，病人的預后很差。多數情況下中樞性心搏驟停不是心肺復甦的適應證。但是少數情況下病人屬於中樞的應激原因發生心搏驟停，此時實施心肺復甦維持血液循環，待病人適應了應激因素后其心臟可能復搏，並可能有生還希望。
5
病人事先具備有不希望復甦聲明
病人事先具備不希望復甦的說明或指令，即 Do Not Attempt Resuscitation（DNAR）order，這個指令由執業醫師或當地指定的管理部門出具，並具備有效的簽名和日期方能生效。通過這種方式，減少無效復甦的數量[11]。
參考文獻
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3. Holley A,Kravet SJ,Cordts G.Documentation of code status and discussion of goals of care in gravely ill hospitalized patients[J].J Crit Carc,2009,24(2):288-292.
4. Cohen RI,Liskcr GN,Eichorn A,et al. The impact of do-not-resuscitate order on triage decisions to a medical intensive care unit [J].JCrit Carc, 2009, 24(2): 311-315.
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6. 黃海燕. Utstein 模式下心源性心臟驟停心肺復甦的危險因素研究 [J]. 內科急危重症雜誌，2014，20（6）：379-381.
7.Hopson LR，Hirsh E，Delgado J，et a1．Guidelines for withholding or termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest：joint position statement of the National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma[J]．J Am Coll Surg，2003，196(1)：106-112．
8. 研究型醫院學會心肺復甦學專業委員會. 2016 心肺復甦專家共識 [J]. 中華危重病急救醫學， 2016，28（12）：1059-1079.
9. Truhlar A, Deakin CD, Soar, J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 4.Cardiac arrest in special circumstances[J]. Resuscitation, 2015 , 95:148-201.
10. Spabn DR, Bouillon B, Cerny V, et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline [J] .Crit Care,2013,17(2) :76.
11. JohnM. Field, Co-Chair; Mary Fran Hazinski, Co-Chair; Michael R. Sayre; Leon Chameides; StephenM. Schexnayder; RobinHemphill; Ricardo A.Samson; John Kattwinkel; RobertA.Berg; Farhan Bhanji; DianaM. Cave; EdwardC.Jauch; PeterJ. Kudenchuk; RobertW. Neumar; Mary Ann Peberdy; Jeffrey M. Perlman; Elizabeth Sinz; AndrewH. Travers; MarcD. Berg; JohnE. Billi; Brian Eigel; Robert W. Hickey; Monica E. Kleinman; Mark S. Link; Laurie J. Morrison; Robert E. O』Connor; Michael Shuster; Clifton W. Callaway; Brett Cucchiara; Jeffrey D. Ferguson; Thomas D. Rea; Terry L. Vanden Hoek. Part1: Executive Summary：2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. Circulation. 2010; 122[suppl 3]: s640-s656.
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