職業病防 | 護腸內營養在輕型急性胰腺炎早期中的應用價值和可行性

急性胰腺炎（acute pancreatitis ，AP）是指由於多種病因機制導致胰酶的提前激活，繼之以胰腺局部和全身炎症反應為主要特徵的疾病。根據病情嚴重程度可分為輕症AP（mild AP，MAP）、中重症AP（moderately severe AP，MSAP）、重症AP（severe AP，SAP）；MAP通常不伴隨有器官功能衰竭和嚴重全身併發症，1～2周內多可恢復，而MSAP和SAP則會出現器官功能衰竭、局部或全身併發症。AP的治療策略除了對因治療（如解除胰膽管梗阻、降低血脂外），還包括禁食水、抑制胃酸治療，必要時予以胃腸減壓、解痙止痛、胰酶抑製劑、抗生素、液體復甦等，另一方面，營養支持治療也越來越受到重視，且貫穿疾病治療始終。對輕型胰腺炎進行早期的腸內營養支持治療仍是必要的，可以明顯降低局部和全身炎症反應、改善預后，並縮短住院時間，具有較高的安全性和可操作性。現對MAP早期腸內營養的價值及可行性進行探討。

1.腸內營養對於各型AP均

有降低炎性因子的治療作用

1.1 誤吸定義

指患者進食到口咽部的食物或反流的胃內容物不能及時咽下或吐出而誤入氣管內、吸入肺部，這些物質可以是固體，如經口進食的患者吃的食物或異物；也可以是液體，如患者口鼻腔的血液、唾液或是鼻飼時反流入氣管內的營養液。微誤吸是指氣管導管氣囊與呼吸道壁之間存在細小間隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道，一般是指＜1ml的誤吸，很少引起急性癥狀，往往只表現為支氣管痙攣。

1.2 腸內營養有普遍的降低炎症反應作用

腸內營養除了營養支持外，另有降低炎症反應、改善嚴重程度方面的治療價值。McClave等的一項包含30例MAP的隨機對照研究中，腸內營養組與腸外營養組對照研究發現，疼痛程度、澱粉酶恢復正常時間和開始進食所需時間、血清白蛋白值、院內感染髮生率以及臨床預后情況等指標的對比差異無統計學意義，而腸內營養組對加快Ranson評分的改善速度、降低總費用等方面具有明顯優勢。而翟麗萍等的一項研究也提示早期腸內營養組治療后白細胞介素2、6、8和腫瘤壞死因子α水平顯著低於腸外營養組，從而提示早期腸內營養可增強機體免疫功能，調節炎性因子水平。藺軍和劉丕的一項以72h后予以空腸營養的研究提示，第6、9日早期腸內營養組腫瘤壞死因子α、白細胞介素1值低於對照組；第9日早期腸內營養組的D-乳酸及二胺氧化酶值低於對照組。同樣，一項針對49例SAP患者隨機分出25例進行早期腸內營養（腸內營養於入院后48h內進行）的研究，經分析血清C反應蛋白、T淋巴細胞亞群（CD3、CD4+、CD4+/CD8+值）、前白蛋白及白蛋白指標可以得出結論，早期腸內營養能更好地降低SAP患者急性反應期炎症反應，提高患者機體免疫功能，改善患者營養狀況；因此，即使對於MAP進行腸內營養亦具有積極意義，可以顯著降低胰腺炎急性期炎性因子的影響，改善嚴重程度並降低治療費用，縮短住院時間，並對各型AP均有積極作用。

2.治療過程中各型AP

均需要營養支持

2.1 營養不良風險在各型AP中普遍存在

AP引起營養不良的因素有很多，多數患者發病後無法進行或維持經口攝入食物，造成營養物質的缺乏；另有一些患者（如酒精性胰腺炎或合併其他基礎疾病），可能在發病前和發病期間就存在營養不良。另一方面，AP患者普遍存在高代謝狀態，病程期間蛋白分解率較高，也導致營養儲備快速消耗和營養不良的發生。並非只有SAP患者才出現負氮平衡和營養不良風險，因此各型AP病程中對於營養支持的需求並無明顯區別，均有可能存在營養不良風險而需要營養支持治療。

2.2 MAP同樣需要腸內營養支持

臨床上一部分MAP患者中在恢復進食后可再次出現腹痛癥狀和血澱粉酶再次升高，並因此需要延長在院治療時間和延緩腸內營養支持治療。而一項對於83項MAP的研究提示，對於輕型胰腺炎患者2～3周的腸內營養支持治療期間，患者未見明顯腹痛、腹瀉、血澱粉酶升高、鼻空腸營養管脫落及吸入性肺炎等情況發生，而血常規、電解質、肝腎功能等檢查結果也均在正常範圍，治療過程中患者營養狀況良好，再一次印證了對於MAP進行腸內營養較直介面服進食的優勢和可行性。

3.腸內營養在降低胰腺分泌及降低併發症方面優勢

3.1 降低胰腺胰酶的分泌

AP患者常合併急性胃黏膜損傷，其發病機制主要與胃黏膜局部缺血、缺氧導致胃黏膜屏障損傷有關，抑酸及胃黏膜保護劑可以治療由此導致的胃黏膜損傷。同時胃腸黏膜損害與發生胰腺炎時交感神經興奮有關，而腸內營養時，會有迷走神經興奮，在一定程度上具有拮抗和保護意義。

同樣，腸內營養支持可以減少胃酸的分泌和對胃壁的刺激。翟麗萍等研究表明，早期腸內營養可明顯降低胃黏膜乳酸值、胃黏膜C02張力，而胃黏膜pH值明顯上升。

3.2 降低各種相關併發症方面優勢

進行腸內營養的過程中主張在病情允許下抬高床頭30°〜45°或取半卧位，在吸痰、翻身等其他操作時，避免床頭長時間過低，並且儘可能保持體位相對穩定，特別是灌注完畢后需維持半卧位至少30min 以上，可以加速胃排空防止營養液反流導致誤吸。如若病情不允許，應儘可能抬高床頭至病情允許範圍內，一旦病情允許，及時保持合理卧位，翻身時動作輕柔協調，固定好氣管插管，避免導管脫出、移位，對於機械通氣患者，翻身時需避免呼吸機管路的牽拉，翻身後需聽診雙肺呼吸音是否一致。

3.3 意識障礙患者

即使是輕型胰腺炎，早期腸內營養也可以同樣減少蛋白分解、降低感染率，且在降低高血糖、電解質紊亂風險以及導管相關併發症方面具有明顯優勢。趙家慧等通過對比AP患者腸內營養組和靜脈營養組每日血糖波動值，發現腸內營養治療組血糖波動較小，其原因可能與腸內營養24h勻速的腸內吸收，胰島素泵可以均勻供給胰島素有關，而腸外營養組中營養液直接進入血液易導致血糖難於控制。另外早期腸內營養支持可以減少糖異生，在保護肝臟功能方面較腸外營養也有一定的優勢，有利於患者全身狀況的恢復。

一項關於腸外營養中導管相關性感染的前瞻性研究中顯示，腸外營養時間是危險因素，其相對危險度為3.1，隨著腸外營養時間的延長，發生導管相關感染危險性增加，其他的導管相關併發症還有如氣胸、空氣栓塞、靜脈血栓、導管異位等。而腸內營養由於操作安全、方便，以及天然的消化道吸收等因素，可以避免以上風險和併發症的發生。

4.針對某些患者必須限制補液量時

即使輕型胰腺炎亦需要大量的補液和液體復甦，臨床上也常常遇到諸如心肺功能不全而需要限制性補液患者，帶來治療上的矛盾。對患者進行腸內營養支持過程中，其水分和電解質可以通過胃腸道自然的生理吸收途徑，平穩進入血液循環，彌補了快速靜脈補液的不足。把胃腸補液作為液體復甦的一種重要治療方法，最早出現在同樣需要大量、快速補液的糖尿病酮症酸中毒治療之中，研究證明，胃腸補液療法對於高齡患者以及伴有高血壓、心功能不全、腎功能不全的患者具有較高的安全性。王瑞萍等研究表明，接受腸內營養支持治療的患者可以改變神經體液調節，使血清炎性因子水平有所下降，並可以改善患者心功能癥狀。

5.對2013年IAP/APA指南所引證據的質疑

5.1 對證據的質疑

Eckerwall等對60例輕度胰腺炎患者進行研究，認為立即經口進食是可行的和安全的，不會導致病情的惡化，且會加速胃腸功能的恢復和避免胃腸不良事件的發生、縮短住院時間。輕型患者在進食上更容易得到誘導和安慰，而不能反映真實的胰腺損害情況，但進食的缺點卻更容易暴露在重型胰腺炎上面。輕型患者均有進食的慾望，進食對患者自身有強烈的暗示（病情緩解）和安慰作用。但在臨床上，對患者的誘導和安慰的作用可以借鑒和利用。

5.2 對MAP進行腸內營養支持治療的必要性和積極意義

分析輕型胰腺炎（排除癥狀過於輕微）也普遍具有明顯腹痛、腹脹、噁心、嘔吐，並會造成胃、食道損傷，並不適宜早期經口進食，似乎更適宜腸內營養，無論分型，均可以試行利用胃腸減壓管進行腸內營養，因為大量的文獻亦支持重型胰腺炎患者早期進行腸內營養，而輕型患者更加具有低風險、易操作性。

對於MAP進行積極的腸內營養具有治療意義，可以明顯降低胰腺炎急性期炎性因子的影響，改善嚴重程度和癥狀而使患者受益。治療過程中各型AP均需要營養支持，對於輕、重度胰腺炎並無區別，尤其適用於恢復進食后臨床癥狀和生化指標出現反覆和惡化，而影像學緩解改善不明顯的MAP患者，需要延長治療和營養支持，院外2～3周的腸內營養是最佳的選擇。

另一方面，AP早期需要大量的補液和液體復甦，但考慮到靜脈補液延長會導致患者的依從性下降、導管感染等併發症的發生率升高，一些如心肺功能不全患者而需要限制補液患者，在此方面早期腸內營養也會有更大優勢。

腸內營養在降低胰腺分泌、改善胃腸道功能、降低高血糖和電解質紊亂的風險以及避免長時間輸液導致的導管感染率方面具有明顯優勢，也已得到大量臨床試驗的證實，對於改善AP預后具有積極作用。因此對於MAP早期腸內營養是必需和可行的。推廣早期進食，恢復進食越早，越有益於患者和避免腸內營養再灌食綜合征。研究表明，持續的腸內營養對膽總管下端oddi括約肌有鬆弛的作用，達到引流膽管的作用，從而減輕淤膽、使淤膽指標下降。

6.腸內營養的方式和時機仍存在爭議

對於腸內營養方法的選擇仍有爭議，但鼻飼與空腸營養管對胰腺的刺激相當，且更符合消化道腔道的自然吸收功能，並能避免腹瀉的併發症，且不必要特別限制滴速。賽航的一項關於30例ICU危重患者的研究提示，鼻空腸管（16例）和鼻胃管餵養組（14例）在反流誤吸、胃瀦留、吸入性肺炎等餵養併發症發生率比較差異無統計學意義，1周后血清白蛋白水平比較差異亦無統計學意義。同時，也應注意到進行腸內營養的時機，胃腸道具有一定程度的功能是腸內營養的基本先決條件，AP發病早期，各種機制導致腸黏膜缺血、腸細胞壞死脫落，腸壁黏膜通透性增強，從而導致免疫屏障功能下降。在此階段進行腸內營養，不利於消化吸收，反而有加重胃腸道損害、增加細菌和內毒素移位的風險；其次，過早腸內營養會刺激胰腺外分泌，加重病情。

7.結語

AP各型的發病機制相似，積極和早期的腸內營養治療有利於降低炎症反應和併發症的發生率，而治療的關鍵在於最初的72h，不應以疾病的嚴重程度分級而有所區別對待。大量的試驗和理論證據證明腸內營養有降低炎症反應、改善疾病嚴重程度、降低治療總費用的作用，在降低胰腺分泌、改善胃腸道功能、降低高血糖和電解質紊亂的風險以及避免因長時間輸液導致的導管感染率等方面均具有明顯優勢。治療過程中幾乎各型AP均需要營養支持，特別是針對某些特殊的患者如心肺功能不全患者需要補液、液體復甦、營養支持但又必須限制補液量時，經胃腸補液更具有獨特的優勢。不可否認，對於癥狀輕微的MAP患者，患者對早期進食的慾望和安慰成分會帶來一定程度的主觀癥狀緩解，但不應因此否認腸內營養支持治療的必要性和積極意義，雖然在具體實施過程中，腸內營養支持的方式和時機仍有爭議，但早期腸內營養可促進輕型AP患者腸道結構的完整和功能的恢復，在預防併發症和改善患者預後方面具有重要意義，更需要大量臨床試驗探索和循證醫學的驗證。

文獻來源：醫學綜述，2016，22（2）：290-293

營養. 2016;23:189-190.