少尿的重症患者是需要追加補液？還是需要升壓？或者說都不需要？

重症行者翻譯組 趙鵬 翻譯 梁艷 校對

前言

少尿經常被認為是腎臟「低灌注」的預警信號。它常常引起臨床醫生對患者進行血流動力學干預，比如：補液治療或給予血管升壓藥物治療，以達到改善全身血流動力學狀況和恢復腎臟灌注的目的，最後恢復腎功能。然而，少尿並非總預示著腎臟低灌注。面對少尿患者，ICU醫生應該考慮以下幾個問題：少尿的產生是否和腎臟低灌注相關？患者會對補液或血管升壓藥物有反應嗎?這二者中哪種治療最合適？過度治療是否會帶來更大損害？

正確認識少尿的原因

已有多種急性少尿的生理學或病理生理學機制被提出，包括：（1）與腎臟灌注或損傷無關的抗利尿激素（ADH）釋放增加和為維持腎小球濾過率（GFR）而產生的應激反應，（2）由於低心排（CO）（血容量不足或心肌功能障礙）或血管麻痹性低血壓（低於自動調節閾值或自主調節功能紊亂）所導致的可逆性腎臟低灌注，（3）因缺血、炎症、線粒體功能障礙、細胞周期停滯而導致的已確診／正在進展的腎損傷，或（4）以上原因的綜合。Langenberg等人報道稱，在高動力性膿毒症實驗模型中，儘管腎血流量（RBF）在增加，但GFR和尿量卻大幅度減少，這意味著腎功能障礙與灌注問題無關。在已確診的AKI患者中，RBF和GFR之間也表現出不一致性。

由於缺乏可靠的床旁RBF和GFR監測技術，在臨床實踐中鑒別少尿的原因主要依據臨床病史。在一些典型的情況下少尿的原因是顯而易見的，如：明顯的液體丟失或心衰時，此時選擇合適的治療是很容易的。然而，在重症患者中，少尿背後機制的複雜性通常需結合臨床來判斷（圖1）。

何時給予補液？

少尿是繼低血壓之後第二個讓臨床醫生萌發對患者進行液體衝擊（FC）的常見原因。然而，補液治療只有在患者循環有液體反應性（即：給予補液治療能增加心輸出量）同時腎臟也有液體反應性（即：可逆性低灌注伴腎小管重吸收增加是引起少尿的原因）時才有價值（圖1）。近年來，一些體現液體反應性的指標得到了驗證並用於臨床實踐中。然而，要確定腎臟是否具有液體反應性卻很困難。

在教科書中常常引用尿液生化指標作為識別由低灌注引起的可逆性AKI的手段。然而，將這些指標用於預測AKI的可逆性，繼而再將它用來指導進一步優化重症患者的流動力學的有效性已被證實是令人失望。Legrand等人研究了尿液生化指標在重症患者少尿時預測腎臟對液體衝擊的反應性的價值。研究者報道稱液體衝擊僅可以逆轉1/2患者的少尿，而且尿鈉、鈉排泄分數或尿素都不是腎臟對液體衝擊具有反應性的良好預測指標。

幾項已發表的研究表明，全身血流動力學和腎臟血流動力學之間並無相關性，而且很難通過全身血液動力學的反應來預測腎臟對液體治療的反應性[尿量增加]。一項比較了不同方法用於指導液體復甦（主要在外科病人）的研究的系統分析顯示，使用尿量作為血流動力學復甦目標反而導致AKI發生率增高。在「PROCESS」研究中，接受早期目標導向治療（EGDT）或標準流程化治療的患者反而接受了更多的液體、更多的血管升壓葯和／或多巴酚丁胺。雖然在復甦終點獲得了更高的平均動脈壓（MAP），但是與對照組相比，AKI的發生率並未降低。

值得注意的是，上文中提到的預測／評估腎臟對液體反應性的研究均不是在休克復甦搶救階段進行的，在這個階段對液體的反應會有所不同。然而，除了初始復甦階段之外，只有在補液後有可能增加心輸出量以及可能存在可逆性腎臟低灌注時，才能考慮補液治療。后一種情況還需要大量臨床研究來證實（圖1）。

何時使用升壓葯？

幾項大型觀察性研究顯示了腎臟灌注壓對腎臟功能的重要性，這些研究表明低血壓的嚴重程度和持續時間與後續AKI的發展相關。由於RBF和GFR通常都是可以自動調節的，在腎灌注壓降低時它們也可得以維持。人類腎臟血流量自動調節範圍的下限尚未確定，但在慢性高血壓患者中會有所升高。腎臟的自動調節功能在重症患者中是否能正常維持以及血管活性藥物對腎臟的自動調節有何影響也仍不清楚。

在血管擴張性低血壓患者中經常需要使用升壓藥物。在這些患者中存在多種不同的腎臟反應性，分別有：尿量保持不變的、尿量增加而GFR不變的、尿量和GFR都增加的。腎臟對提高MAP的反應性可能取決於基礎MAP水平。一些關於升壓藥物對腎功能影響的研究報道稱，在MAP較低時（如：MAP低於腎臟自動調節範圍的下限時）使用升壓葯對腎功能是有保護作用的。但要注意的是，這些研究都沒有表明把MAP提高到75 mmHg以上可以更好的改善腎功能。一項大型隨機對照研究在感染性休克患者中把MAP提高到80-85mmHg之間的確也未能證實其存在生存獲益或腎臟獲益，除了有慢性高血壓病史的患者亞組之外，本研究在該亞組中發現了顯著的腎功能獲益。應該承認，研究中較低MAP目標組(65–70 mmHg)中絕大多數患者的MAP >70mmHg。因此，該研究也確實證明了65-70mmHg的MAP對腎臟是安全的。

何時不需再給少尿患者補液或升壓藥物治療？

全身血流動力學狀況和尿量之間的脫節預示著非血流動力學因素在腎功能減退中的主導作用，特別是在膿毒症時。可能的潛在機制包括腎內分流、炎症伴微循環受損、線粒體功能障礙、細胞周期停滯。腎損傷時升高的相關生物標記物有助於確認或排除這些非血流動力學因素。對於因這些病理生理機制導致的少尿患者，進一步液體復甦將對腎臟不利。因此，對於確診的膿毒症AKI患者，在初始液體復甦后，進一步的快速補液是不必要的。相反，若給予患者進行了不必要的補液甚至對腎臟是有害的，應密切關注液體過負荷的徵象（圖1）。為達到較高MAP而使用的血管升壓藥物也可能對患者造成損害（如：心律失常或血管過度收縮）。

對臨床實踐的影響

少尿是一個在指導液體復甦時過度使用的指標，它必須時刻與臨床情況相結合來解釋（圖1）。值得注意的是，2016版「拯救膿毒症運動」中已不再把尿量≥0.5 mL/ kg/h作為一項復甦目標。如果不伴隨血管麻痹、低血容量或低心輸出量，單純的少尿很難用全身血流動力學的原因來解釋，也不能因此而給患者追加補液或升壓藥物治療。對於臨床已確診的AKI患者，少尿也不應該成為進一步的血流動力學干預的理由。在所有其他患者中，針對少尿而決定實施液體衝擊時，需要仔細結合患者病史、全身血流動力學狀況、液體反應性、脫水或液體過負荷的徵象、前期液體丟失和液體平衡的信息，以及少尿的持續時間。因血管舒張性低血壓引起的少尿更適合使用升壓藥物治療。然而，將MAP目標值設為80-85mmHg似乎並非是一項有益的治療策略，除非患者存在慢性高血壓病史。

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