調脂藥物聯用，最新指南這樣說！

關於調脂藥物聯用，最新指南怎麼說？

2017年5月9日醫學界心血管頻道發表了題為《調脂藥物聯用，你做對了嗎？》（點擊閱讀原文即可查看）一文，提出以他汀類為基礎，分別聯合貝特類、依折麥布、煙酸類、膽酸鰲合劑、普羅布考、n-3脂肪酸、PCSK9抑製劑，可極大地彌補他汀類藥物單葯治療的不足。然而有讀者提出「目前，未有實驗證實調脂藥物聯用方案較他汀類藥物單葯治療更能降低心血管風險」、「最新版指南沒有提出聯用方案，只是強調了中小劑量或者劑量的調整」。

帶著讀者的疑問，筆者仔細研讀了《成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》后，對這些問題做一說明。

近20年來，他汀類藥物因在多項大規模臨床試驗中一致顯示能顯著降低心血管事件危險，已成為防治這類疾病最為重要的藥物(I類推薦，A級證據)。

他汀類藥物的特點是起始劑量有良好調脂療效，而劑量增倍，LDL-C進一步降低幅度僅約6％(他汀療效6％效應)。除積極干預膽固醇外，其他血脂異常是否也需要進行處理，尚缺乏相關臨床試驗獲益的證據，但為了防控ASCVD危險，也應強調非-HDL-C需達到基本目標值。

《成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》提出，由於他汀類藥物作用肯定、不良反應少、可降低總死亡率，聯合調脂方案多由他汀與另一種作用機制不同的調脂葯組成。非他汀類藥物，只要能降低膽固醇，就能產生臨床獲益。而不同作用機制的藥物聯用能產生良好的協同作用，不僅獲得顯著的調脂療效，而且也能有良好的臨床獲益。

1.他汀類與依折麥布聯合應用：

兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產生良好協同作用。聯合治療可使血清LDL-C在他汀治療的基礎上再下降18％左右，且不增加他汀的不良反應。

多項臨床試驗觀察到依折麥布與不同種類他汀聯用有良好的調脂效果。IMPROVE-IT和SHARP研究分別顯示ASCVD極高危患者及CKD患者採用他汀與依折麥布聯用可降低心血管事件。

對於中等強度他汀類治療膽固醇水平不達標或不耐受者，可考慮中/低強度他汀與依折麥布聯合治療(I類推薦，B級證據)。

2.他汀類與貝特聯合應用：

兩者聯用能更有效降低LDL-C和TG水平及升高HDL-C水平，降低sLDL-C。

既往研究提示，他汀類與非諾貝特聯用可使高TG伴低HDL-C水平患者心血管獲益。非諾貝特適用於嚴重高TG血症伴或不伴低HDL-C水平的混合型高脂血症患者，尤其是糖尿病和代謝綜合征時伴有的血脂異常，高危心血管疾病患者他汀類治療后仍存在TG或HDL-C水平控制不佳者。

由於他汀類和貝特類藥物代謝途徑相似，均有潛在損傷肝功能的可能，並有發生肌炎和肌病的危險，合用時發生不良反應的機會增多，因此，他汀類和貝特類藥物聯合用藥的安全性應高度重視。

3. 他汀類與PCSK9抑製劑聯合應用：

儘管PCSK9抑製劑尚未在上市，他汀類與PCSK9抑製劑聯合應用已成為歐美國家治療嚴重血脂異常尤其是FH(常染色體顯性遺傳性膽固醇代謝障礙)患者的聯合方式，可較任何單一的藥物治療帶來更大程度的LDL-C水平下降，提高達標率。專家共識建議，對部分FH尤其是HoFH(純合子型)患者採用經生活方式加最大劑量調脂藥物(他汀+依折麥布)LDL-C水平仍>2.6 mmoL／L的ASCVD患者，加用PCSK9抑製劑，組成不同作用機制調脂藥物的三聯合用。

4. 他汀類與n一3脂肪酸聯合應用：

他汀類與魚油製劑n-3脂肪酸聯合應用可用於治療混合型高脂血症，且不增加各自的不良反應。由於服用較大劑量n-3多不飽和脂肪酸有增加出血的危險，並增加糖尿病和肥胖患者熱卡攝人，不宜長期應用。此種聯合是否能夠減少心血管事件尚在探索中。

綜上所述，《成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》認為，調脂藥物的聯用將可能成為今後臨床調脂治療的新趨勢，優勢在於提高血脂控制達標率，同時降低不良反應發生率。對於中等強度他汀類治療膽固醇水平不達標或不耐受者，予中/低強度他汀類+依折麥布已經是I類推薦、B級證據。

參考文獻：

1.成人血脂異常防治指南修訂聯合委員會. 成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)［J］. 中華心血管雜誌，2016，44(10)：833～850

2.趙水平. 《成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》要點與解讀［J］. 中華心血管雜誌，2016，44(10)：827～829