華偉教授：慢性房顫合併心衰的心臟再同步治療 | OCC2017

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2017年5月26日，第十一屆東方心臟病學會議在上海召開。在本次大會的心臟節律論壇中，來自阜外心血管病醫院心內科的華偉教授以「慢性房顫合併心衰心臟再同步治療」為題做了精彩報告。

發表於《Circulation》雜誌的研究數據顯示，40歲以上人群發生心衰的終生風險為20%；同樣，該組人群發生房顫的終生風險為25%；房顫能加重心衰並加速心衰的發展進程；心衰患者的房顫患病率與心衰嚴重程度密切相關：

心臟再同步治療（CRT）能夠非常有效的治療心衰。心衰晚期時心肌收縮不協調，患者心功能進一步惡化。CRT能夠就診這種不同步，從而改善患者心功能。以往研究顯示，CRT不僅能夠有效的改善患者心功能，而顯著降低了患者死亡率。但是大多數研究都是針對竇性心律，而房顫再同步治療的循證醫學證據仍不充分。

二、CRT對房顫合併心衰是否有效？

最早的房顫合併心衰CRT治療研究入選了59例藥物難治性心衰（NYHA III級）患者，受試者隨機分別接受3個月右室起搏和3個月雙室起搏治療。結果發現雙室起搏組≥85%的患者癥狀減輕、活動耐量提高、生活質量改善、心衰再住院減少，但未發現CRT改善患者預后。本研究的受試者退出率較高。

2008年發表於《JACC》雜誌的meta分析入選了1164例心衰（NYHA III~IV級，LVEF＜35%）患者，其中797例合併竇性心律，367例合併房顫，均接受CRT治療。觀測指標包括死亡率、超聲指標（EF）和功能改善的指標。結果顯示，兩組患者1年時全因死亡率無顯著差異；經CRT治療后的NYHA分級均有改善，但無顯著差異；經CRT治療后LVEF均明顯改善，6分鐘步行距離明顯改善。

2011年發表於《心律》雜誌的房顫合併心衰CRT治療meta分析入選了7495例CRT治療患者，其中1912例伴有房顫。結果發現房顫與竇性心律相比出現CRT無反應的相對風險增加，全因死亡的相對風險增加；接受房室結消融與未接受消融的房顫患者相比出現CRT無反應的相對風險增加。研究者認為，房顫跟非房顫相比可使CRT無反應率增加32%，全因死亡增加50%；CRT後房顫組生活質量評分、6分鐘步行距離及左室收縮末容積改善程度均弱於非房顫組。

2008年ACC/AHA/HRS年心臟節律異常裝置治療指南推薦以下房顫合併心衰患者可考慮植入有/無ICD功能的CRT（IIa類，推薦強度不及竇性心律患者）：

▶ 最佳藥物治療基礎上NYHA心功能III或IV級的心衰患者；

▶ 符合LVEF≤35%；

▶ QRS時限≥120ms；

▶ 但系房顫節律者。

三、房顫合併心衰CRT治療是否應進行房室結消融？

MILOS研究對藥物控制心室率（n=125）和房室結消融（n=118）進行了對比。結果發現，跟藥物控制心室率+CRT治療相比，房室結消融+CRT組遠期生存率明顯改善；生存改善的主要原因是減少心力衰竭性死亡。該研究提示，高比例的雙室起搏比並非CRT有效的必須條件；「假性融合波」被CRT誤認為「雙室起搏奪獲」，而且快頻率房顫（特別是在運動時）可引起雙室起搏奪獲；為克服上述缺陷，達到真正的100%雙室奪獲，只有進行房室結消融。

多中心臨床註冊研究CERTIFY經長期隨訪后發現，CRT合併房顫+房室結消融組患者全因死亡率與竇性節律組無統計學差異，但低於房顫+藥物控制心室率組全因死亡率。研究者認為，CRT合併房顫+房室結消融組患者的遠期預后（包括全因死亡及心血管死亡）與竇性節律組無明顯差異，但顯著優於房顫+藥物治療組。

2009年發表於《Clin Res Cardiol》的研究發現，陣發性房顫轉為竇律發生在CRT植入后12±11個月，轉復組的植入CRT前陣發性房顫病史較短，轉復組在CRT治療前後肺動脈壓力明顯降低。PABA-CHF研究發現，肺靜脈前庭隔離對難治性房顫合併心衰（NYHA II~III級）患者療效優於房室結消融+雙室起搏。

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