痛感有十級，無痛分娩還在岔路口中

「疼痛雖然不是剖宮產的絕對醫學指征，但孕婦有隻是由於怕疼而選擇剖宮產的權利。我們應該在產前給孕婦和家人信心，對於沒有醫學指征的盡量鼓勵順產，在充分告知所有風險和利弊的情況下，產婦仍應是對自己的生產方案最有發言權的人」

《財經》記者 辛穎/文 王小/編輯

8月31日20時許，26歲產婦馬茸茸因難以忍受宮縮疼痛，從陝西省榆林市第一醫院綏德院區住院部5樓墜下身亡后，家屬和醫院對為何沒能實施剖宮產各執一詞。

扼腕痛惜之時，剖宮產和無痛分娩也進入人們視野。

「在產婦各項指標正常的情況下，我們會建議產婦盡量順產，控制無醫學指征的剖宮產是業界共識，但是產婦的感受和選擇仍然是最重要的。」北京和睦家醫院產科主任常玲在接受《財經》記者採訪時表示。

自1985年以來，國際醫療衛生界認為理想的剖宮產率應該為10%到15%。在過去的三十年中，發達國家和發展家的剖宮產都越來越普遍。的剖宮差率水平也一直相對較高。

由北京大學公共衛生學院教授劉建蒙負責的課題組在權威醫學期刊《美國醫學會雜誌》（ JAMA）發表研究報告指出，2014年全國剖宮產率為34.9%。

這一比例「從全球來講處於偏高水平」，高於非洲、歐洲尤其是北歐和鄰國日本，略高於澳大利亞、紐西蘭和美國（同年為32.2%）；低於中、南美洲國家，尤其是巴西(56%)，略低於鄰國韓國。

控制剖宮產率已經成為一項世界性的話題，2017年，國家衛計委掛網公示了《「十三五」全國計劃生育事業發展規劃》（下稱《規劃》），明確要控制非醫學指征剖宮產率。

然而，疼痛並不是剖宮產的絕對醫學指征。雖然還有無痛分娩技術可以幫助產婦緩解痛苦，但麻醉師缺乏，已成影響無痛分娩在推進的重要原因之一。

頭部偏大 並非絕對醫學指征

根據榆林市第一院公開的情況說明，經醫院檢查，馬茸茸的胎兒頭部偏大，彩超提示胎兒雙頂徑99mm，一般足月胎兒雙頂徑不大於90mm，陰道分娩難產風險較大。

此次事件中拒絕剖宮產的一方並未確定，但顯然剖宮產並非孕婦「想想」就可以輕鬆決定。

北京的劉麗（化名）在產檢B超也顯示胎兒雙頂徑比較大，36周的時候雙頂徑已經是40周胎兒的雙頂徑發育值。

頭部偏大並非剖宮產的絕對醫學指征，2015年，安徽省曾出台《剖宮產手術實施指征(試行)》（下稱《剖宮產指征》），首次為剖宮產畫線。

其中對於巨大兒的規定並不涉及頭部大小：估計胎兒體重4000g且合併妊娠期糖尿病者，建議剖宮產終止妊娠；估計胎兒出生體質量≥4000g而無糖尿病者，可以試著順產，但需放寬剖宮產指征。

「快臨產都有害怕的心理，加上知道寶寶頭部偏大，所以生之前我就想剖宮產，有宮縮並已開指住院那天，我一進病房就向護士要求剖，但護士看完我的產檢病歷，說我不符合剖婦產的指征」，劉麗要求了兩三次剖宮產都被拒絕了，「讓我順產先試試」。

到了待產室后，護士檢問過劉麗要不要無痛分娩，但當時還能承受，就說等等再看吧。隨後劉麗的疼痛加劇，「就是鑽心的疼，一宮縮肚子就發緊疼的全身顫抖，躺著難受也想站起來走走緩解一下，但下了床走不了幾下宮縮來時就想拽著個東西扶著。」

「我一疼就按病床的呼叫器，醫生護士都還好很快就會過來查看情況，最後我覺得疼的和以前不一樣了，宮縮時好像肚子里有東西在打旋往下走，我就又呼叫醫生說我快生了，就被推進產房。」經過在產房中三個小時的掙扎，劉麗順利產下寶寶，「我膽子小，如果能再選一次，我還是想選剖宮產。」

在安徽省出台的《剖宮產指征》中，除了巨大兒，還包括胎兒窘迫、頭盆不稱、產道異常、瘢痕子宮、前置胎盤及前置血管、胎盤早剝、胎位異常、雙胎或多胎妊娠等十四種情況。

其中也明確指出，在沒有醫學指征的情況下，孕婦要求剖宮產，臨床醫生原則上應予以拒絕。「對態度反應強烈，可能出現糾紛的，醫療衛生機構應附醫護人員詳細告知剖宮產手術分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險，並提供心理諮詢的書面材料，要有孕婦、主治醫師的簽名。」

「醫學指征只是一個參考，在臨床的實際操作過程中會出現各種緊急的、複雜的情況，醫生也會有自己的考量。」常玲向《財經》記者表示。

剖宮產，有利有弊

疼痛，雖然不是剖宮產的絕對醫學指征，但卻是影響著產婦主動選擇剖宮產的主要原因之一。

在上海某三甲醫院，26歲的楊佳（化名）的宮口已經開到八指寬，此時發現胎心不太穩定，醫生認為產道太窄，建議順產轉剖宮產。

「疼的什麼都不記得了，醫生告訴我可以轉剖宮產的時候，我只是覺得終於能夠解脫了。」楊佳也是在猶豫了很久之後，才決定先試試順產。

楊佳的媽媽曾在順產轉剖宮產過程中出現大出血，所以為了減少麻煩，楊佳本想直接剖宮產。「醫生一開始就建議我順產，不過我也知道現在醫院都有剖宮產率的限制，所以自己還是有些猶豫。」

在整個備孕的過程中，親戚、朋友、專業的助產諮詢、主管醫生，大多建議楊佳順產，「創傷小、恢復快」，少有的剖宮產建議都是經歷過「順產太疼」的媽媽。

知名產科專家、上海市第一婦嬰保健院前院長段濤在此前接受媒體採訪時表示，大城市的剖宮產率更高，主要是因為越是大城市的人越怕痛，要講究身材、良辰吉日，還有一些疑難、複雜的病例可能也會多一些，各種原因。

世界衛生組織（WHO）指出，與任何外科手術一樣，剖宮產也存在短期及長期風險，手術帶來的感染和併發症風險具有潛在危險性，長期風險可能在實施剖宮產很多年後才會凸顯。

剖宮產的風險主要來自於手術麻醉存在的風險因素大於自然分娩，手術中產婦的失血量平均在300毫升以上，比正常分娩失血量要多1到2倍，同時還存在著發生大出血或損傷膀胱、直腸等臟器的可能性。術后還會有感染的風險。

常玲表示，「剖宮產可能帶來的併發症、感染等風險正在隨著技術成熟而逐漸降低，剖宮產後再次生育時產生疤痕妊娠仍可以考慮順產，針對不同的風險因素也有不同的應對方案。當然，順產的優勢顯而易見，產婦身體恢復更快，且花費只需剖腹產的一半左右。」

2014年中華醫學會婦產科學分會產科學組針對分娩人群的特點提出了《新產程標準及處理的專家共識》，該共識放寬了產程時長，提高了產婦經陰道試產的機會，有利於降低剖宮產率。

「我一開始就建議楊佳順產，主要也是因為聽周圍的人說順產恢復快、對孕婦創傷小。」楊佳的丈夫也沒有想到妻子需要經歷順產轉剖宮產的痛苦，但當醫生說需要進行剖宮產的時候，他立刻就簽字了。

「疼痛雖然不是剖宮產的絕對醫學指征，但孕婦有隻是由於怕疼而選擇剖宮產的權利。我們應該在產前給孕婦和家人信心，對於沒有醫學指征的盡量鼓勵順產，在充分告知所有風險和利弊的情況下，產婦仍應是對自己的生產方案最有發言權的人。」常玲說道。

WHO在其關於剖宮產率的聲明中也表示，應該不遺餘力地提供有必要的剖宮產服務，而不是致力於使剖宮產率控制在某個特定水平。

岔路口中的無痛分娩

其實，在懼怕順產疼痛與剖宮產之間，產婦仍有另外一個選擇，就是無痛分娩。

疼痛是患者的一種主觀感覺。在臨床實踐中 ,對疼痛的評估很大程度上是依賴於患者和醫護人員之間的交流。

從小到大，很多人經歷過各種痛：拔牙、頭疼、急性腸胃炎、手被門夾、手被訂書針訂起來、普通外傷、痛經、闌尾炎和手術等，所有這些痛可以忍受，而生小孩的疼完全不是一個級別。

臨床上應用的疼痛評估工具之一「長海痛尺」，將痛感分為0到10級。自然分娩的痛感甚至能達到8級及以上，相當劇烈。

有一位網友在知乎上寫道，「對於自然分娩這件事，本來我是抱了一顆江姐的心準備去承受考驗的，就是怎麼嚴刑拷打我也要扛住不招那一種。實際上在從開始宮縮到進產房的頭一個小時，加起來大概7，8個小時的陣痛吧，我也是很堅持忍痛，要求不上無痛的。但是從在產房護士幫我人工破水開始，天知道為什麼疼痛突然就加劇了很多倍。這時候每次陣痛的時候都會疼的全身劇烈顫抖，冷汗直流。」

最終，產婦意志全面崩潰，這位網友寫道，「後面各種一邊抖著一邊哭求快點給我上無痛。」

無痛技術，可把痛感控制在3分以下，比如能感覺到宮縮，有脹的感覺但不疼了。

然而，無痛分娩雖然技術已成熟，但在國內發展一直較為緩慢。

2010年６月，北大醫院對全國76家掌握無痛分娩技術的醫院進行了調查，結果顯示，只有約１０家醫院開始全天提供無痛分娩服務，其他醫院或放棄或只對別「關係戶」服務。

在 2004 年的一篇新華網的文章中提到，「儘管相關技術 20 年前就已經成熟，但年均 2000 萬名產婦中，迄今累計只有約 1 萬名享受到了無痛分娩，比例不到 1%。」

「無痛分娩基本不會影響產程，只要沒有禁忌症，產婦都可以選擇。」常玲說。

據公開資料顯示，在歐美國家，無痛分娩比例高達80%以上，而在目前還不到10%。

硬膜外麻醉是目前唯一寫入國際指南的，安全的、利大於弊的無痛分娩技術。當然，並非所有產婦都能選擇硬膜外鎮痛，其禁忌包括頭盆不稱、骨盆異常、胎兒窘迫、胎盤早剝、前置胎盤，產婦的脊柱畸形及外傷、合併有脊柱結核及腫瘤、穿刺部位有皮膚感染、凝血功能異常等。

當然，硬膜外麻醉也有一定的風險。北京某三甲醫院麻醉科醫生對《財經》記者介紹，因為麻醉操作，都是在盲穿的情況下進行，如果在穿刺過程中，穿刺針誤入蛛網膜下腔未被發現（被誤認為是硬膜外麻醉），結果把遠大於腰麻劑量的硬膜外麻醉藥物注入蛛網膜下腔，就可能因為大量藥物導致全脊髓麻醉，此時患者有可能在數分鐘內出現呼吸停止、血壓下降，甚至意識喪失等可怕後果，如若處理不及時，可導致患者出現呼吸心跳驟停的嚴重不良反應。

除需要麻醉醫生絕對細緻的麻醉操作外，相較普通患者而言，產婦留給麻醉醫生的操作時間使操作難度更進一步，因為產婦在宮縮時經常身體不由自主地痙攣，所以，麻醉醫生只有在宮縮間隙短短几分鐘內進行以上精細操作，可想而知，對麻醉醫生的操作要求之高。

除了無痛分娩因種種原因，還不被大多數人所熟悉，硬條件上看，麻醉師也是影響無痛分娩在推進的重要原因之一。

「開展無痛分娩對麻醉師的技術要求其實沒有非常特別，但是產房就基本需要麻醉師24小時值班，然而不少醫院的麻醉師資源很緊張，產科需要麻醉師的時間長，但費用並不高。」常玲分析。

不過，這一問題正在部分地區已經有所改觀。公開數據顯示，北京婦產醫院在2016年共接產14778例孕產婦，超過50%選擇無痛分娩，其中76.8%為高危妊娠。

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