中華心｜合併心力衰竭心房顫動的導管消融

心房顫動(房顫)與心力衰竭(心衰)具有共同危險因素，如高血壓、冠心病、瓣膜病、糖尿病、肥胖和睡眠呼吸暫停綜合征等。二者又互為因果，心衰可通過心房壓增高或心房容量負荷增加、心房擴大、基質纖維化、電生理重構及腎素血管緊張素醛固酮系統激活等多種途徑易化房顫的發生;而房顫時心房收縮功能消失、功能性二尖瓣 / 三尖瓣反流、心動過速性心肌病及心室充盈時間縮短等等，這些病理生理機制均可導致心衰的發生髮展。因此，房顫和心衰常常並存，房顫患者中心衰的患病率為34%[1]，心衰患者中房顫的患病率9%～31%[2,3]。與竇性心律的心衰患者相比，這些患者的預后更差，其住院時間和住院率、死亡率以及心血管疾病死亡率均有顯著增加[4]，是一個非常嚴峻的挑戰。

一、合併心衰的房顫藥物治療

對竇性節律的心衰患者，更低的心率意味著更好的預后;但對合併房顫的患者而言，嚴格的心室率控制並沒有得出類似的結果[5]。一項薈萃分析[6]發現，β受體阻滯劑並不降低合併房顫心衰患者的心衰住院率和全因死亡率。這與指南[7,8,9]的推薦大相徑庭，其原因可能為：不同節律下藥物的作用靶點不同;房顫時心房泵功能衰竭，導致心衰時需要較快的心室率以增加心輸出量;心衰患者發生房顫可能是臨床狀況惡化的一種表現，β受體阻滯劑此時的調整作用有限等。且該研究並非前瞻性隨機對照研究，樣本量較小，否定β受體阻滯劑對這些患者預后的作用，還需進行更大樣本量的臨床試驗來說明。醛固酮受體拮抗劑(MRA)可以改善心衰預后、減少心臟性猝死。在AF-CHF試驗[10]中入選的1376例患者中，MRA使用率達到44.8%，結果顯示MRA使總病死率和心血管死亡率均增加1.4倍，病死率增加主要是因為心臟性猝死增加。需要指出的是，該研究中MRA組患者的病情相對更重：左心室射血分數(LVEF)更低、紐約心臟協會(NYHA)心功能分級更高、腎小球濾過率更低、地高辛或利尿劑使用率更高、入選前既往心衰住院率更高。因此，MRA對於"心衰+房顫"這個特殊群體不良預后的影響仍需進一步評價。

對慢性心衰合併房顫患者，地高辛在AFFIRM試驗再分析中顯示不但增加全因死亡率，還使房顫合併慢性心衰和(或)LVEF<40%的患者心血管和心律失常死亡風險增加[11]。抗心律失常一線藥物胺碘酮，除長期應用的不良反應外，SCD-HeFT研究[12]發現NYHAⅢ級的慢性心衰患者，與安慰劑組相比，胺碘酮組死亡風險增加44%。因不良反應較少而被寄予厚望的決奈達隆，雖然在早期的ATHENA試驗中可減少穩定性心衰患者(LVEF<40%、NYHAⅡ～Ⅲ級)的全因死亡率及心血管事件住院率，但在後期的ANDROMEDA研究中[13]卻因顯著增加中重度慢性心衰患者的死亡率而被提前終止了試驗。如上所述，長期藥物治療不僅沒有改善心衰房顫患者的預后，而且還可能使其更加惡化。

二、導管消融治療的適應證

2014年，房顫患者管理指南[7]針對房顫伴心衰的特殊人群的導管消融策略進行了不同的推薦。藥物控制心室率無效和(或)藥物不能耐受，房室結消融+心室起搏(Ⅱa，B);高度懷疑或明確因房顫快速心室率引起的心動過速性心肌病，房室結消融阻滯或節律控制(Ⅱa，B);心室率控制無效並且可疑有心動過速性心肌病，房室結消融(Ⅱb，C);慢性心衰患者經優化藥物治療並充分控制心室率后，仍有房顫相關癥狀，節律控制(Ⅱa，C)。該指南節律控制建議主要指導管消融。

三、導管消融的治療策略

(一)房室結消融和雙心室起搏

對藥物控制心室率無效的患者來說，房室結消融+心室起搏治療是Ⅱ類推薦。AFFIRM試驗[14]中就有5%隨機分配入心室率控制組的患者因藥物治療不達標而進行了房室結消融。事實上，雖然房室結消融+右心室起搏能夠達到有效控制心室率的目的，但卻不能消除房顫，並未真正解決房室失同步、心房收縮功能喪失所帶來的血液動力學異常問題，而且還可能因右心室起搏而導致心室間不同步，房顫的血栓栓塞風險仍然存在。因此，對此類患者如果採取該策略，則應優先考慮雙心室同步化起搏，單純右心室起搏可能因全右心室起搏而加重心衰。

PABA-CHF研究[15]入選了81例有癥狀、藥物治療無效、LVEF≤40%和NYHAⅡ或Ⅲ級的房顫患者，隨機分配到房顫消融組或房室結消融+雙心室起搏組，2組間主要併發症差異無統計學意義。隨訪6個月，2組患者生活質量、6 min步行距離及LVEF同基線水平相比均有不同程度的改善，但消融組明尼蘇達心力衰竭生活質量量表(MLWHF)積分更低，6 min步行距離更長，LVEF更高(35%±9%比28%±6%，P<0.001)。結果提示對心衰患者的導管消融治療策略，房顫消融要優於房室結消融+心室起搏。其實不論心室率如何，房顫時不規則的RR間期仍然對心輸出量有著潛在的危害[16]。房顫消融肺靜脈電隔離可通過恢復竇性心律，使房室間功能協調，保留原同步化的心室激動，有利於心功能的改善。

（二）房顫消融

合併心衰的房顫患者由於左心房增大、肺靜脈前庭擴張和心肌肥厚，使消融靶點範圍擴大，增加消融時間，同時也增加了併發症的風險。隨著消融經驗的積累，越來越多的研究證明了伴心衰房顫患者消融治療的有效性和安全性[17]。

1

房顫消融治療對於收縮功能不全的患者雖然仍具有一定的挑戰性，但許多臨床試驗已經相繼證實了導管消融的併發症發生率低，並且可以改善收縮性心衰患者的預后。早期研究如Hsu等[18]對58例心衰(LVEF<45%合併房顫的患者)進行導管消融，平均隨訪(12±7)個月，發現78%的患者仍維持竇性心律，患者術后的心功能、運動耐量、生活質量和癥狀都有明顯改善。即使原來心室率控制良好的患者也是如此，這提示結果改善與節律控制更相關。ARC-HF試驗[19]入選52例心衰LVEF≤35%的持續性房顫患者，隨機分為導管消融組和室率控制組。3個月隨訪時2組的運動峰值耗氧量無差別;12個月時導管消融組有88%的患者維持竇性心律(單次消融68%維持竇性心律)，室率控制組有96%的患者心室率達標。與室率控制組相比，導管消融組無論是運動峰值耗氧量，還是MLWHF評分、B型利鈉肽、6 min步行試驗或LVEF均有明顯改善。1項包含26個研究[20]、1 838例房顫患者的薈萃分析中，陣發性房顫佔45%，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級佔80%，LVEF從35%到46%不等，平均隨訪23個月，結果60%的患者維持竇性心律，其中單次消融的有效性為40%;LVEF平均值從40%提高到53%;NT-proBNP從1 187 ng/ml下降至567 ng/ml。研究還發現，有39%的入選患者表現為孤立性左心收縮功能減低，即沒有已知的結構性心臟病。隨訪結束時分析出現總體心功能改善陽性結果的原因之一，就是入選了這些以快速心室率為病因的單純心衰(心動過速性心肌病)患者。Nedios等[21]分別研究了69例LVEF≤40%的房顫患者和對照組無心衰的房顫患者，接受環肺靜脈隔離和(或)心房基質消融，隨訪消融術后(28±11)個月，經歷(1.6±0.7)次消融，45例(65%)患者能夠維持穩定的竇性心律。竇性心律組的LVEF從(33±6)%增長到(53±11)%;而複發組(房速或房顫)，LVEF從(33±5)%增長到(38±12)%(P=0.03)。6個月隨訪時，2組增加的LVEF相似(15%±12%比8%±11%)，但延長隨訪時間后發現只在竇性心律組患者中觀察到了LVEF的進一步改善。調整基線參數后，術后6個月時LVEF增加與術前更快的心室率明顯相關，而與節律無關。兩組的併發症和消融過程相似。至此，我們發現對合併心衰的房顫患者進行導管消融后，除能提高患者的生活質量、運動耐量外，心功能也得到了顯著改善。雖然術后短期內的LVEF改善與基線心率相關，而長期(>12個月)的LVEF改善仍然與節律控制情況有關。此外，上述試驗充分說明了導管消融維持竇性心律的有效性，對HFrEF房顫患者消融治療后≥60%的患者在隨訪12個月時維持竇性心律，顯著優於抗心律失常藥物。

2

即通常所說的舒張性心衰，很多數據已顯示房顫在舒張性心衰患者中的患病率要高於收縮性心衰。大部分的癥狀性心衰患者都有相對保留的LVEF，這些HFpEF患者中房顫的患病率高達40%[22]。HFpEF是由於左心室鬆弛或被動僵硬造成心室舒張充盈受損。房顫時快速心室率導致心室充盈期縮短會促進心衰的發生或發展。除此之外，很多研究已經表明了左心房功能在HFpEF中的重要性。心房泵功能衰竭引發血液動力學異常，心房對心室的充盈消失，心室舒張末期容積減少，根據Frank-Starling定律，心臟搏出量也會隨之減少加重心衰。房顫時左心房重構和收縮功能的喪失均可加重左心房功能不全。所以，房顫是心衰繼發的結果或HFpEF惡化加重的誘因[23]。

Machino-Ohtsuka等[24]連續入選74例代償性LVEF>50%的房顫患者，經(34±16)個月的隨訪，單次和多次的消融成功率分別為27%和45%。多次消融+藥物輔助的成功率為73%。隨訪期間未發生主要併發症。多變數Cox回歸分析發現房顫的類型(除外長程持續性房顫)和缺乏高血壓與竇性心律的維持獨立相關。隨訪期間，左心室收縮功能和舒張功能在竇性心律維持組均獲得了不同程度的改善。HFpEF患者本身有心室限制性的生理特點，合併房顫時心室舒張期充盈時間縮短，同時心房收縮功能喪失會加重對心室充盈和血液動力學的影響。因此，對於合併HFpEF的房顫患者而言，與控制心室率達標相比，理論上恢復竇性心律可獲得更大的益處。對124例導管消融術后的房顫患者(LVEF≥50%，55%陣發性房顫)進行為期12個月的超聲隨訪，結果顯示左心室舒張功能分級越高的患者越容易複發(0級37.5%，1級30.3%，2級60%，3級66.7%)[25]。並且在校正房顫類型和左心房容積后，發現嚴重的左心室舒張功能不全是消融術后複發的一個獨立預測因子。這就意味著左心室舒張功能不全越嚴重，房顫消融術后複發風險越高，這些患者從導管消融中的獲益就會更少，或應採取擴大範圍的消融方案。

綜上所述，不論是HFrEF還是HFpEF合併房顫患者，恢復竇性心律、恢復左心房功能具有不可替代意義。儘管房顫導管消融術后短期有著相對較高的複發率，但與藥物控制節律策略相比可更加長期、有效地維持竇性心律[26]。對那些房顫與心衰的因果關係不明確者，通常房顫是原因，心衰為繼發改變，導管消融恢復竇性心律后心功能及心臟結構會得到明顯改善;如果是心衰導致的房顫，患者往往會有心衰病史;當然，二者同時發生的可能性不能完全排除。即使如此，維持竇性心律也有助於延緩心衰的進展。需要說明的是，合併心衰房顫的導管消融各組的樣本量都不夠大，且對這些患者的導管消融技術有一定難度，因此期待更大樣本量、更長觀察時間的研究結果來評價導管消融的長期預后。