最詳細的病案記錄一例

張某，女，35歲。體型偏瘦。2017年7月19日就診。

主訴：右脅痛。

問：最開始是怎麼起的？（問起病經過，問發病時間，看看是不是感冒后脅痛，要不要考慮表證）

答：脅痛是這兩天起的，最開始是感冒了咳嗽，現在已經基本不咳嗽了。

問：咳嗽或轉動，脅痛會加重嗎？（根據傷寒論152條：『太陽中風，下利、嘔逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，發作有時，頭痛、心下痞硬滿、引脅下痛、乾嘔、短氣、汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。』

《金匱要略》『飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲』

咳嗽或轉動會加重的是懸飲，要用十棗湯，控涎丹或溫病條辨香附旋覆花湯。）

答：不會。

問：不咳嗽會脅痛嗎？

（很多病人咳嗽咳得厲害會咳得脅痛，不咳嗽就脅不痛，這種脅痛不需要治療，只要治好咳嗽即可。）

答：咳嗽不咳嗽都會脅痛。（病人試著咳嗽的一下后回答）

問：脅部按揉以後疼痛有加重或減輕嗎？（看是否喜按，一般喜按虛證多，拒按實證多）

答：沒有特殊的感覺。

問：還有其他的不舒服嗎？（問其他情況）

答：還有喉嚨癢，喉嚨里有痰堵著的感覺。

問：喉嚨幹嗎？（有沒有陰虛或者實熱證）

答：喉嚨不幹。

問：怎樣的痰？好吐嗎？（黃痰熱證多，白稀痰寒證多，綠痰寒熱錯雜多。好吐的痰寒證多，不好吐的痰粘稠，可能有熱。）

答：水樣的有一點兒粘的痰，吐能吐出來，但也不是特別好吐。

接下來把脈，脈寸微浮偏細弦滑力度中等，關尺偏細弦滑力度中等，重按尚有力。看舌苔，舌淡紅苔薄白。

患者脅痛，《金匱要略》里沒有專門講脅痛的篇章。

接下來用傷寒論的六經辯證。

由於患者脈偏有力，視之精神可，暫考慮陽證。

陽證是太陽病，陽明病，少陽病。

1．太陽病

傷寒論第1條：太陽之為病，脈浮、頭項強痛而惡寒。

傷寒論第2條：太陽病，發熱、汗出、惡風、脈緩者，名為中風。

傷寒論第3條：太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊者，名為傷寒。

問：有沒有怕冷，能不能吹空調（即有沒有惡寒的感覺），有沒有怕風扇吹（即有沒有怕風），出汗怎麼樣？頭和脖子有什麼不舒服嗎？

答：都很好，出汗正常。

（不考慮太陽病）

2少陽病

傷寒論第263條：少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。

傷寒論第264條：少陽中風，兩耳無所聞、目赤、胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。

傷寒論第265條：傷寒，脈弦細、頭痛發熱者，屬少陽。少陽不可發汗，發汗則譫語。此屬胃，胃和則愈；胃不和，煩而悸。

傷寒論第266條：本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。

傷寒論第96條：傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。

問：有沒有口苦？有沒有喉嚨干？有沒有頭暈眼花？有沒有胸部難受，怎麼難受，會不會想長呼氣？有沒有脅部脹？吃飯怎麼樣？食慾怎麼樣？有沒有心煩？有沒有乾嘔？

答：胸部像壓著什麼東西，喜歡長呼氣。其他的都沒有，食慾挺好的，吃飯正常。

（患者有胸悶，愛嘆氣，脅痛考慮有少陽病。）

問：手腳涼不涼？

（傷寒論318條：少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。問手腳涼不涼確定是不是四逆散）

答：不涼。

（排除四逆散，最後綜合條文考慮用小柴胡湯。再看傷寒論第96條小柴胡湯方后，若胸中煩而不嘔者，去半夏、人蔘，加栝蔞實一枚。若渴者，去半夏，加人蔘合前成四兩半，栝蔞根四兩。若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩。若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩。若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩。若不渴、外有微熱者，去人蔘，加桂枝三兩，溫覆微汗愈。若咳者，去人蔘、大棗、生薑，加五味子半升，乾薑二兩。

患者都沒有，於是不用加減）

3陽明病

傷寒論第180條：陽明之為病，胃家實是也。

傷寒論第181條：問曰：何緣得陽明病，答曰：太陽病，若發汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣，內實大便難者，此名陽明也。

傷寒論第182條：問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱、汗自出、不惡寒反惡熱也。

問：平素更怕熱還是更怕冷嗎？口渴嗎？能喝很多水嗎？愛喝冷水還是熱水？大便怎麼樣？

答：怕熱怕冷都差不多，口不渴，大便兩天一次，還算正常。

問：大便成形嗎？拉起來順暢嗎？干還是稀？有沒有拉不幹凈感，有沒有拉大便以後肛門灼熱感？不拉大便肚子脹嗎？

（看看有沒有陽明病的大便，大便干，難解，肚子脹。）

答：不幹不稀，順暢，其他的沒有。（排除陽明病）

最後患者脅痛，胸悶，愛長嘆氣，用小柴胡湯。

患者喉嚨里有痰堵著的感覺，考慮咽喉異物感，咽中如有炙臠，半夏厚朴湯證。

（《金匱要略》婦人咽中如有炙臠，半夏厚朴湯主之。）

患者咽喉癢，寸脈微浮考慮有輕微表證。

半夏厚朴湯中紫蘇用蘇葉解表。

最後用小柴胡湯合半夏厚朴湯

柴胡15g黃芩9g半夏9g党參9g生薑3片大棗3枚（掰開）生甘草6g厚朴9g紫蘇葉9g茯苓9g

三劑

大火煮開，關小火煮30分鐘，一天煮兩次，喝兩次。

（本來小柴胡湯方要求去渣再煎，但患者本來要求要中藥顆粒，不願意煎藥，恰逢沒有半夏厚朴湯的經方顆粒了，就讓抓中藥自己煎，為避免加重熬藥負擔，就沒有讓患者再去渣再煎。）

二診：7月22日

三劑後患者訴：好轉了至少百分之70，喉嚨不癢了，還有點痰，已經不需要吐出來了，只有很輕微的脅痛了。再把脈，寸脈已基本不浮了。考慮表證基本消失了，再處方用蘇子代替蘇葉，加強化痰之力。

柴胡15g黃芩9g半夏9g党參9g生薑3片大棗3枚（掰開）生甘草6g厚朴9g蘇葉3g蘇子6g茯苓9g

三劑

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