北大腫瘤外科專家羅成華：結腸癌各階段癥狀大全

結腸癌的主要表現是排便習慣的改變和糞便性質的改變、腹痛、腹部包塊、腸梗阻、貧血等。

一、早期癥狀

最早期可有腹脹、不適、消化不良癥狀，而後出現排便習慣的改變和大便帶血，多數表現為排便次數增多、糞便不成形、排便前可有輕度腹痛，稍後即可有粘液便或粘液膿性血便。

排便習慣的改變是結腸癌最常見的主訴。這種改變也許就象排便從隔天一次變為一天一次那樣不引人注意，人們總是不重視這些發現，直到發生了明顯的改變。一般來說，結腸遠端的病變引起的表現要比近端病變更顯而易見。

出現這種情況的原因有：

①與近端腸內相對較稀大便相比，遠端腸內成型的大便通過狹窄的腸腔更困難；

②近端腸腔本身較遠端大；

③由於遠端腫瘤出現其他癥狀（便血、疼痛），使病人更易注意到排便習慣的改變。

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便血是僅次於排便習慣改變的最常見癥狀。便血可為排出肉眼可見的血便或為便潛血陽性。由於這種出血屬於下消化道出血，便血的顏色多為暗紅色或鮮紅色。病變部位越靠近遠端，血液的變化越少，看起來越鮮紅。

位於降結腸、乙狀結腸的癌，血色偏紅，常被誤診為內痔、痢疾或腸炎。部分病人由於癌灶位於右半結腸或更靠近回盲部，且出血在腸道內停留時間較長，可出現類似上消化道出血形成的黑便或柏油樣便。

出血主要是由於炎症、血運障礙與機械刺激等原因，導致癌灶表面粘膜發生糜爛、潰破，甚至癌灶本身破裂所致。出血量與癌種的大小不成正比關係，亦不能確定即是癌腫所致。

一些非惡性疾病如腸結核與慢性腸炎雖也可有便血的表現，但對有血便或持續性便潛血陽性病人，仍應首先考慮到結腸癌的可能，並進一步檢查，以求確診或排除。

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由於結腸癌所處的特殊部位及環境所致，幾乎所有的病人出現血便時，其間混有膿細胞和粘液，形成粘液便或粘液膿性血便。

大便內帶粘液的多少與與癌種本身的性質有相關性。如絨毛狀腺瘤癌變者分泌大量的粘液，患者多有明顯的粘液便。

其次為潰瘍性癌，由於潰瘍常伴有繼發感染，使腸粘膜分泌粘液增多。粘液便與腫瘤部位也有關係。

右半結腸癌所分泌的粘液由於腸蠕動細小而頻繁，使粘液與稀糊狀大便混合均勻，因而粘液不易被肉眼發覺。而左半結腸中的糞便已漸趨成形，粘液與大便常不混淆，易被發現。臨床粘液血便的發生率較單純血便為高。

無論粘液是單獨排出或與大便混合，常伴隨血便出現。粘液血便應被看做是對診斷結腸癌有高度提示意義的聯合癥狀。

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在結腸癌患者中，常常出現稀便和便秘癥狀，有時二者還可交替出現。稀便主要是由於腫瘤局部滲液或粘液分泌增多，刺激腸道導致腸道功能紊亂等原因引起。

便秘主要是由於腫瘤引起的急慢性腸梗阻所致。臨床上出現稀便和便秘的患者，以左半結腸以下部位腫瘤病灶者居多，且表現出越靠近結直腸遠端癥狀越明顯。便秘的癥狀較稀便少見。

當腫瘤部分或全部堵塞腸腔，糞便在腸腔內不能正常通過，水分被過分吸收以致大便乾結便秘，時間上多晚於稀便。如果患者先出現稀便的癥狀而後出現便秘的癥狀，則可能提示瘤灶在不斷的增大，病情在不斷的加重。

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結腸癌患者可出現腹痛與腹脹，其中腹痛的發生率比腹脹高。腹痛的原因有：

①腫瘤的局部侵犯，尤其是侵犯到粘膜下層或肌層時，疼痛隨侵犯深度的增加而加重；

②腫瘤所致的腸道刺激所引起的疼痛；

③腫瘤穿透腸壁引起腸周炎症與腹膜或與其他臟器相粘連時造成的牽拉痛，尤其在活動時可明顯加重；

④腫瘤所致腸梗阻所引起的疼痛；

⑤腫瘤所致癌性腸穿孔造成的急性腹膜炎引起的腹膜刺激症等。疼痛的性質可分為隱痛、鈍痛與絞痛，時間上可分為陣發性和持續性疼痛。

隱痛多發生在腫瘤侵犯至腸壁肌層后。當腫瘤侵犯腸壁全層並與周圍組織發生粘連后，可出現持續性疼痛。

陣發性絞痛多出現在腸梗阻時和腫瘤造成的腸道刺激引起。突發劇痛並伴有腹膜刺激征則提示腸穿孔。

當腫瘤進一步向腹腔轉移擴散后，才出現腹脹，腹脹多由急慢性腸梗阻、腫瘤所致腸道功能失調等引起，其發生率較低。在結腸癌患者中，腹痛發生率為60%-81%。升降結腸牽拉后腹膜造成的後背痛是一個不常見並且是晚期的癥狀。

二、腹部包塊

結腸癌的腹部包塊主要是由於腫瘤本身所引起，其次是由於腫瘤侵及腸壁全層后引起腸周炎症反應而與鄰近組織或臟器粘連形成，腫瘤不斷增大引起腸梗阻后也可出現腹部包塊，腫瘤轉移而引起的腹腔腫大的淋巴結腫塊等。

腹部包塊是結腸癌主要表現之一，發生率47%-80%。當腫瘤局限於腸壁且與其他組織無粘連時，腹部包塊常可推動或隨體位變化而變化。升結腸、結腸肝曲或脾曲的腫瘤，腹部包塊活動度相對較小。

橫結腸與乙狀結腸的腫瘤出現腫塊時，位置極不固定。橫結腸腫瘤包塊可在下腹部捫及，乙狀結腸的腫塊可在右下腹捫及。腫瘤外侵併與周圍組織粘連形成的包塊，位置相對固定，活動度小，但此時捫及的包塊大小並不代表腫瘤本身真正的大小，因為其包括了周圍粘連的組織。

另外觸及到的腹部包塊不一定是原發腫瘤，也可能是網膜、腸系膜、卵巢等處的轉移灶或腫大的淋巴結。盲腸及升結腸近側的癌腫如伴有感染，可被誤診為闌尾周圍膿腫。

三、腸梗阻表現

腸梗阻是結腸癌的後期癥狀，為慢性不全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹、腹痛（脹痛或絞痛）、便秘或便閉明顯，噁心嘔吐癥狀不突出。其特點是進行性加重，非手術方法常難以解除。

病人常仍能少量進食，但進食后癥狀加重。有時可表現為急性腸梗阻，發作前無明顯的自覺癥狀，或雖有慢性梗阻癥狀，未被病人重視，待出現急性腸梗阻時才就診。

發生完全性腸梗阻時，如回盲瓣仍能防止腸內容物返流，即成閉袢式腸梗阻，梗阻近側結腸高度膨脹，尤以盲腸最為顯著，甚至可發生穿孔。

有時乙狀結腸或橫結腸癌腫可誘髮結腸套疊而引起急性腸梗阻。左半結腸癌發生梗阻的機率較右半結腸癌為高。

而在結腸梗阻的患者中，經手術證實有20%-55%的病人是由結腸癌所致；在急性腸梗阻病人中，國外報道1%-3%的患者是由結腸癌引起，因此在患者（尤其是老年患者）出現下消化道梗阻徵象時，應首先考慮結腸腫瘤的可能性。

四、急性腹膜炎

據報道結腸癌合併腸穿孔而致急性腹膜炎者占結腸癌患者的6%。在臨床上癌性穿孔前常伴有不同程度的低位腸梗阻的癥狀，繼而患者突然出現腹部劇痛、發熱及腹膜刺激征，合併有全身中毒癥狀者，要考慮到癌性穿孔的可能。

在年老體弱或其他原因的機體免疫力低下者，患者可無腹膜刺激征和全身中毒反應。儘管少見，也應注意。

五、中毒癥狀

病人主要出現貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等表現，其中尤以貧血、消瘦為著。貧血的主要原因：

①腫瘤表面粘膜發生糜爛、潰瘍所引起的慢性長期失血和腫瘤侵蝕血管造成血管損傷破裂引起的急性失血，以慢性失血為主，主要表現為便血；

②腫瘤所致的人體攝入障礙和胃腸道功能障礙及紊亂；

③腫瘤本身生長需要造成的對營養物質掠奪性消耗，使造血原料不足；

④晚期腫瘤轉移對造血系統的破壞，使造血系統的儲備和潛力降低。在病程晚期，病人除有貧血外，尚有消瘦、乏力、浮腫、低蛋白血症等體質虛弱表現。

六、結腸癌可有其他癥狀

如癌腫侵及周圍臟器形成內瘺（胃結腸瘺、結腸膀胱瘺、結腸陰道瘺）可引起相應的癥狀；癌腫引起腸套疊的相應癥狀；甚至有作者報道皮膚轉移的病例。

晚期結直腸癌可有黃疸、腹水、浮腫等肝轉移徵象，以及惡病質，直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結腫大等腫瘤遠處擴散轉移的表現。

七、不同部位結腸癌臨床表現特點

臨床上一般以橫結腸中部為界，將結腸分為左半結腸與右半結腸兩部分，左、右半結腸在解剖及生理、病理方面存在著血運、腸徑、功能等方面的不同，其臨床特點也表現不同。

右半結腸在解剖及生理上有如下特點：

①腸壁較薄，腸腔較寬大；

②盲腸及升結腸蠕動較小、較密，糞便在此呈稀糊狀；

③血運及淋巴組織豐富，吸收能力強。

故在發生癌腫時有如下臨床表現：

①由於腸腔大，發生腸梗阻的比例較左側為低；

②由於流經的大便為稀糊狀，故因大便摩擦而引起出血的癥狀較左半結腸少，在少量出血時，由於血液和糞便混合均勻，以致肉眼不易察覺；

③由於吸收能力強而造成全身中毒癥狀明顯，常表現為乏力、消瘦、貧血、腹部腫塊、腹痛等；

④右側腹部往往可觸及腫塊，表面呈結節狀，如繼發感染時可有壓痛，早期腫塊可活動，如癌腫浸潤周圍組織，則活動度差或不能活動。

腹部包塊是右半結腸最常見的癥狀，據Wallack等報道，右半結腸癌就診時有70%-80%可捫及腹部包塊。由於盲腸及升結腸均為腹膜間位器官，位置相對固定，該部位腫塊活動度小，上下活動較左右活動度小。結腸肝曲腫塊活動度較大，可隨肝下緣水平的變化有所升降。

腹部腫塊繼續增大，部分患者可出現腸梗阻，尤其是不全性腸梗阻，但發生腸梗阻的比例較低。腹痛也是右半結腸癌常見癥狀，早期患者一般沒有腹痛的表現，或僅在進食后可有右腹部隱痛和脹，進展期的患者可有右腹部持續性脹痛或鈍痛，有時可類似於膽囊炎或十二指腸潰瘍的癥狀，這主要是因為腹痛定位不準確（牽涉痛）造成的。

需要注意的是，腹痛及壓痛最明顯的部位常常是癌腫所在的部位。便血與貧血也是右半結腸癌常見癥狀，而且患者往往因貧血而就診，臨床醫生亦常以「不明原因性貧血」而給以對症治療，結果貧血卻越來越重，直至出現進一步癥狀，才引起重視而確診貧血原因。

綜上所述，右半結腸癌的主要臨床表現為腹塊、腹痛、便血與貧血。

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左半結腸解剖及生理上有如下特點：

①腸腔較右側狹小；

②糞便由糊狀變成半固體或固體狀；

③距離肛門近；

④原發腫瘤多為侵潤型癌，呈環形生長，易致腸腔環狀狹窄。

因此，臨床表現以便血、粘液血便、膿血便、大便習慣改變、腸梗阻等癥狀多見。便血是左半結腸癌最常見的癥狀。

由於左半結腸腸腔小，大便為固體，而固體大便對癌腫的摩擦，及左半結腸較右半結腸蠕動強均易造成癌腫表面損傷、破裂，引起出血，出血后腸腔內的血液與大便混合不均勻，又很快排出體外，故常為肉眼血便，若繼發感染時常為粘液血便或膿血便。因易發覺就診早，發生貧血者較右半結腸癌少。

大便習慣改變也是左半結腸癌患者常見的癥狀之一，這主要是由於腸道刺激徵引起，如癌腫位於乙狀結腸表現為腹瀉和便秘交替，其機製為腫瘤導致腸腔狹窄，糞便通過困難而出現便秘，隨後狹窄上端的大便、分泌物大量積聚，腸蠕動亢進，故在便秘后出現腹瀉。

因腫瘤的分泌物、壞死組織、繼發感染等可導致大便次數增多，常被誤診為結腸炎或痢疾。腸梗阻以左半結腸癌多見，較右半結腸癌發生梗阻者多8倍，一旦發生梗阻后即出現常見的梗阻癥狀，而發生梗阻者一般病情較晚，但不意味已喪失切除或根治的機會，應積極術前準備爭取手術探查。

結腸癌病人並不一定具有全部上述癥狀，大多是以一或兩種癥狀為突出的臨床表現，或表現為便次增多及血便，或表現為腹部腫塊，或表現為腸梗阻，或表現為「無原因」的貧血、乏力、體重下降。少見情況下，轉移所致肝臟腫塊或鎖骨上淋巴結腫大可以是首發癥狀。

羅成華

教授，主任醫師

北京大學國際醫院大外科主任

羅成華，主任醫師，博士，教授，北京大學國際醫院大外科主任、普外科部副主任及腹膜后腫瘤中心主任，北京大學普通外科學博士生導師，首都醫科大學腫瘤學博士生導師，知名腫瘤外科、肛腸外科、普通外科專家。

每年收治疑難、複雜腹膜后腫瘤及盆腔腫瘤病人達500例以上。曾在CLEVELAND CLINIC FLORIDA肛腸外科進修1年余，擅長盆底重建及功能肛腸外科疾病處理。

以第一（通訊）作者發表論文50餘篇，SCI論著7篇。舉辦腹膜后腫瘤論壇、肛腸創新論壇等大型學術會議。獲全軍醫療成果獎1項，國家專利4項。

已出版《腹膜后腫瘤》（人民衛生出版社2012）、《原發性腹膜后腫瘤外科學-理論與實踐》（人民軍醫出版社2006）、《結直腸腫瘤》（科學技術文獻出版社2005）、《便秘治療學》（科學技術文獻出版社2009）、《痔治療新技術-LigaSure痔切除術(附手術操作DVD)》（人民軍醫出版社2007）等專著，正主編《Retroperitoneal Tumors: Investigation and Management》（Springer美國出版）。

曾被中央電視台2、7、10頻道，北京電視台、新華網、健康報等媒體廣泛報道。承擔國家自然科學基金、衛生部行業專項及北京首發基金等項目，總科研經費達500萬元。

兼任抗癌協會肉瘤專業委員會腹部肉瘤學組委員、研究型醫院學會腹膜后與盆底疾病專業委員會主任委員、肛腸診療技術創新戰略聯盟理事長、美國結直腸外科學會（ASCRS）International Fellow、中醫教肛腸分會副會長、人民解放軍大腸肛門外科專業委員會副主任委員、北京市醫師協會肛腸專業委員會副主任委員、《解放軍醫學雜誌》及《中華胃腸外科雜誌》編委等職。