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從一例肺部感染患者談肺炎的診治思路

2021/12/25

yidianzixun

導語

呼吸科最常見的疾病，莫過於肺部的感染，但是其實肺部感染也涵蓋很多內容和知識在裡面。今天我們就通過一個病例，和大家一同分享和學習如何建立正確的診療思路吧！

患者，男，61歲。入院時間：2016.4.29。

主訴：

咳嗽、咳痰2月，發熱7天。

現病史：

2月前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，痰色黃，不易咳出，無發熱、盜汗，無胸痛、痰中帶血，無氣喘，就診我科門診，口服「頭孢地尼、復方福爾可定」等藥物（效不佳）。7天前出現發熱，發熱前伴發冷，多於午後出現，最高體溫39℃，於當地診所輸液治療2天（哌拉西林他唑巴坦鈉），癥狀無改善。仍胸悶、氣短，咳嗽、痰色黃，不易咳出，伴盜汗，無胸痛、痰中帶血，來我院門診查血常規：「WBC 32.07×109/L」（見圖1），胸部CT：「右肺團塊狀高密度影」。遂以「細菌性肺炎」收入我科。發病以來，精神、食納、夜休欠佳，小便不暢，大便稀糊狀，頻次減少。近2月體重減輕約3Kg。

既往史：

發現「冠心病」10天，未予診治；發現「結腸炎、結腸息肉」10天，自服藥物（不詳）。

個人史：

吸煙30年，10支/天；飲酒20餘年，250ml/日，戒酒5年。

家族史：

無特殊

查體：

體溫36.5 ℃，脈搏110 次/分，呼吸22次/分，血壓101/74mmHg；神志清；左肺叩診呈清音，右下肺叩診稍濁，右下肺呼吸音減低，未聞及干、濕性羅音；心率110次/分，律齊，A2>P2,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音；腹平，未見腸型及蠕動波，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性；雙下肢無水腫。

輔助檢查：

（2016.4.20，外院）腸鏡：結腸炎，結腸息肉；

心臟彩超：動脈硬化心血管改變，側室壁中間段運動幅度減低。

初步診斷：

1.細菌性肺炎（社區獲得性肺炎）

Ⅰ型呼吸衰竭

2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能Ⅱ級

3.結腸炎，結腸息肉

4.肝囊腫

診斷依據：

1.病史：中老年男性，咳嗽、咳黃痰2月，發熱7天，口服、靜脈注射治療史；

2.查體：T 36.5℃，P 110次/分，R 22次/分，BP 101/74mmHg；神志清；左肺叩診呈清音，右肺叩診稍濁，右下肺呼吸音減低，未聞及干、濕性羅音;

3.輔助檢查：血象高，CT見右肺下大片狀陰影。

鑒別診斷：

1.其他病原體所致肺部感染性疾病：支原體、衣原體、病毒性肺炎及非典型病原體所致肺部感染。

2.支氣管擴張：可表現為慢性咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反覆咯血。輕者X線胸片無異常或僅見肺紋理增粗，典型者可見捲髮樣改變，高分辨CT能發現支氣管腔擴大，可確診。

3.肺結核：可有午後低熱、乏力、盜汗等結核中毒癥狀，痰檢可發現抗酸桿菌，胸部X線片檢查可發現病灶多位於上葉尖後段、下葉背段，密度不均勻、邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。

4.支氣管肺癌: 多有長期吸煙史，表現為刺激性咳嗽，痰中帶血、胸痛和消瘦等癥狀。胸部X線表現肺癌腫塊呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脫落細胞和結核分枝桿菌檢查和病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。

圖1

2016.4.29入院血氣分析：過度通氣呼吸性鹼中毒，Ⅰ型呼吸衰竭

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

治療經過：

具體方案

比阿培南 0.3g Q8H

左氧氟沙星 600mg QD（重症感染經驗治療抗生素使用原則：重拳猛擊降階梯治療）

療效評價入院第2日（4.30）：高熱，予以降溫，繼續病原學檢查，血常規：WBC(×109/l) 17.85 中性比(%) 84.11%。

入院第5日（5.3）：仍有發熱（見圖8），血常規：WBC(×109/l) 20.22 中性比(%) 82.80%。

圖8

CAP初始經驗治療失敗

入院第5日（5.3），哌拉西林他唑巴坦 4.5 Q8H + 萬古黴素 1.0g Q12H（考慮MRSA感染）。

入院第6日（5.4）：行支氣管鏡檢查：右側支氣管系統化膿性改變；病理未檢見癌細胞。（見圖9）入院第8日（5.6），複查胸部CT。入院第9日（5.7），查D-D高（4480μg/l），行CTPA未見異常（以排除肺栓塞）。入院第8日（5.6）：查萬古血葯濃度 17.6ug/ml，BUN 5.44 mmol/l，CCR 144.3 umol/l，eGFR 45.87 ml/min/l；考慮患者出現萬古黴素導致的腎功能損害，故與家屬溝通后換用替加環素治療 50mg q12。