食道癌診斷與鑒別診斷

食道癌檢查

1.食管脫落細胞學檢查

細胞學檢查，有確診價值，方法簡便，受檢者痛苦小，假陽性率低。主要為拉網細胞學檢查，檢查者吞下雙腔管帶網氣囊，當氣囊通過病變后將空氣注入氣囊，逐步拉出氣囊並使其表面細網與病變摩擦，直到距門齒15cm刻度時抽盡空氣取出網囊，去除網囊前端的黏液后將網囊表面的擦取物塗片并行巴氏染色細胞學檢查。採用氣囊拉網法採取脫落細胞標本直接塗片，用巴氏染色是普查時發現及診斷早期食管癌、賁門癌的重要方法，其診斷陽性率可達95%以上。為了避免發生誤差，每例至少要獲兩次陽性才能確診。若要確定腫瘤部位可行分段拉網。食管脫落細胞學檢查結合X線鋇餐檢查可作為食管癌診斷依據，使大多數人免去食管鏡檢查。但全身狀況較差，或有高血壓、心臟病、晚期妊娠及出血傾向者不宜做此檢查。若有食管狹窄不能通過脫落細胞採集器時，應行食管鏡檢查。

2.腫瘤標誌物

食管鱗癌尚未發現此種具有一定準確性的標記物。最敏感的免疫標記物鱗狀細胞癌相關抗原(SCC-RA)在良性食管瘤中常為陰性，而在食管癌病人血清陽性率為40%～52%，並隨病變之進一步侵襲、淋巴結轉移、病期變晚，以及腫瘤體積加大而增高，可惜在早期癌中很少出現陽性，且不論何期之低分化癌中也是陰性。另一免疫指標為表皮樣生長因子(EGF)受體。用碘125EGF結合測試發現高結合率者淋巴結轉移多，預后差。其他腫瘤標記物如癌胚抗原(CEA)、CA-50、CA19-9等經過研究，無一能提供可靠的預后指標。

3.DNA倍體

與腫瘤之組織學關係密切，但與臨床病期無關。在非整倍體病人中發現較高的淋巴結轉移率及較多的食管外擴散，非整倍體與雙倍體相比，在12個月內腫瘤複發率高達83%(雙倍體僅為17%)，中數生存較短，5年生存率較低。但此種相關性僅適用於進展期病例。

4.X線檢查

X線檢查對於食管癌的早期診斷是一項重要的診斷手段。X線檢查方法簡便，病人容易接受。由於早期食管癌的病變多局限於黏膜層，此種細微病變X線雖難查明，但仔細觀察食管黏膜皺襞的改變和管腔的舒張度，對於確認早期食管癌具有重要意義;再輔以纖維食管鏡或胃鏡結合細胞學檢查，對於提高早期食管癌的診斷率有幫助。早期食管癌中不易顯示病變，檢查時必須調好鋇餐，令病人分次小口吞咽，多軸細緻觀察才不易漏診。中晚期食管癌均可在食管X線鋇餐檢查發現明顯充盈缺損等典型的X線徵象。

利用食管X線造影檢查或X線電視透視或錄像可檢查食管上埠咽部及食管下端賁門部的吞咽功能，食管腔內外病變，食管造影軸向變化，良惡性腫瘤鑒別及食管癌切除可能的估計。

為使造影對比清晰，可將鋇劑與發泡劑混合在一起檢查，利於觀察食管黏膜及舒張度的改變、食管癌形態及合併的潰瘍。在賁門癌中顯示食管、賁門端的舒張度，胃底是否有軟組織腫塊。在X線透視下用呃氣檢查，令病人在鋇造影時自己呃氣，使鋇與氣體在管腔內混合達到雙重造影的目的。

(1)常規鋇餐檢查：

食管鋇餐檢查常規在空腹時進行，多採取立位多軸透視，必要時取卧位。服鋇劑后，通過X線詳細觀察食管的充盈、通過及排空的情況，重點注意黏膜的改變。在顯示病變最佳的位置攝片，可攝充盈像及黏膜像。檢查前應詳細詢問病史，若梗阻嚴重，可用稀薄鋇劑，以免造成堵塞影響檢查;若梗阻較輕，可用較稠鋇劑以利觀察，如疑有食管氣管瘺，可用碘油或少量稀鋇檢查;如病變在頸部，為防止鋇劑快速流過食管，可取頭低腳高位，使鋇劑在頸段食管停留時間延長。

X線鋇餐檢查在早期病例中的陽性率約70%左右。

(2)雙重造影：

即用鋇劑與空氣混合，使造影更清晰，最適合於食管的表淺病變。可使用發泡劑在食管或胃內產生二氧化碳，或用胃管注入空氣，或讓病人咽下空氣。因有氣體存在，健康食管仍出現擴張，病變部位則硬化，對癌瘤大小、形態、有無潰瘍皆能清楚顯示，對於食管黏膜皺襞的顯影尤佳(圖17)。

(3)腹部加壓法：

患者取仰卧位，用加壓帶緊壓在左上腹部，使患者感到不能耐受時為止。頸段食管採取仰卧頭低位，胸段食管取平卧位，腹段食管可用立位。因腹部加壓，服鋇劑后食管可顯示極度擴張，鋇劑下行緩慢，利於透視檢查。對於甚小的病變亦能清晰可見。

(4)縱隔充氣造影：

方法為在胸骨柄上氣管旁註入氧氣或空氣800～1000ml，視縱隔內壓力而定。注氣后以氣管隆突為中心，拍正位及矢狀面斷層，斷層間隔越密越好。根據腫瘤周圍氣體的分佈，來推測腫瘤周圍有無粘連和粘連的輕重程度。本法對判斷胸段食管癌能否手術切除有一定的幫助。

5.內鏡檢查

可直接觀察癌腫的形態，並可在直視下做活組織病理學檢查，以確定診斷。硬管食管鏡現已少用，目前多使用纖維食管鏡或胃鏡檢查，纖維內鏡柔軟可曲，插管容易，但必須在看清管腔時推進，避免損傷管壁。纖維鏡或電子鏡均可放大病變，容易觀察細小變化，對早期食管癌的診斷很有幫助。

纖維食管鏡檢查的適應證有：①早期病人無癥狀或癥狀輕微。X線無肯定發現，而脫落細胞學陽性時;②X線所見與良性病變不易鑒別，如管壁對稱光滑的狹窄，類似良性瘢痕性狹窄，或象平滑肌瘤的黏膜下壁在病變;③已確診的食管良性病變，如憩室或賁門失弛症，癥狀有明顯加重時;④已接受各種治療的病人的隨訪，觀察療效。

(1)中晚期食管癌表現：

鏡下所見有腫塊突入食管，其表現為結節或菜花樣腫物，食管病變處黏膜充血水腫或蒼白髮僵，觸之易出血，並有糜爛和潰瘍，潰瘍底部高低不平，覆污穢苔，癌腫近端擴張不明顯。有時癌腫呈環形生長，使食管狹窄，內鏡不能通過。

內鏡對食管癌的診斷應該包括癌腫近端、遠端的位置，病變的範圍及與賁門的關係。內鏡對食管癌的診斷率可達90%以上，若配合使用細胞刷可使診斷率接近100%。還可見潰瘍，管腔狹窄。一般對中晚期食管癌、賁門癌通過X線造影輔以細胞學檢查就可以確定診斷。

(2)早期食管癌表現：

主要是黏膜改變，鏡下表現為：①腫物呈結節狀、乳頭狀或小息肉狀突向食管腔內，表面有糜爛或淺表潰瘍存在;②病變黏膜粗糙，呈橘皮狀，色蒼白或白斑樣改變;③病變處黏膜糜爛，有小凹陷，上覆白色或灰白色分泌物;④黏膜斑片狀充血與正常黏膜界限不清。若不見病變，為提高檢出率，對可疑病變可用1%甲苯胺藍(正常黏膜不著色，腫瘤染藍色)或Lugol液3%～5%(正常黏膜染棕色而腫瘤不著色)染色，對辨認病灶及指導內鏡下活檢有一定的幫助(圖18)。

6.色素內鏡檢查

近年來，國外較廣泛應用色素內鏡診斷消化道早期癌和表淺癌。食管色素內鏡檢查包括盧戈碘染色和甲苯胺藍染色。

(1)盧戈染色：

為目前較普遍使用的一種食管染色法，特別對早期食管癌的診斷是不可缺少的方法。

成熟的非角化食管鱗狀上皮內含有大量的糖原，遇碘后呈棕黃色。當食管炎症或癌變時細胞內糖原含量少甚至消失，因此碘染后淺染或不染，呈非染色區。

將食管用50～100ml清水沖洗乾淨，經活檢孔插入帶噴頭的塑料導管至賁門口，由下至上噴洒3%的盧戈液5～10ml，盧戈液將正常食管黏膜均勻染成棕黃色，而有病變黏膜呈現不染色區(圖19)。在不染區內活檢3～5塊送病理檢查。

有咽部不適、燒痛感、噁心、胸痛等。可於檢查完后將內鏡置食管入口處，由活檢鉗孔緩慢注入10%硫代硫酸鈉20ml，可消除癥狀。

使用胃鏡下盧戈液染色可提高食管早期癌和表淺癌的診斷率。最早此方法用於分辨胃食管黏膜連接處及評價食管炎的治療，后被用於診斷早期食管癌。盧戈液染色法幫助肉眼難發現病變的診斷，並顯示病變的範圍和輪廓，同時有助於診斷多發性原發性食管癌和食管多發癌。

食管上皮的異型增生是食管癌前病變，尤其是重度異型增生。癌和異型增生的不染帶多數為5mm以上不整形的明顯不染帶。有報道對404例重度異型增生患者隨訪，8年內21.8%的患者發生了癌變。因此，對染色診斷存在食管上皮異型增生患者應定期隨訪。

(2)甲苯胺藍染色：

甲苯胺藍對正常食管上皮不染色，癌上皮染成青紫色，食物殘渣和潰瘍白苔等也青染，因此需預先將食管內腔充分洗凈。甲苯胺藍不僅可提示癌的存在，在某種程度上還可預知癌浸潤的深度。

7.超聲內鏡(EUS)檢查

超聲內鏡(EUS)可以清楚顯示食管壁的各層結構、大部分縱隔淋巴結、胃周淋巴結、腹腔干淋巴結以及肝左葉，因此可對食管癌的T、N分期作出精確判斷。臨床資料顯示食管癌病人術前行EUS檢查能迅速而容易鑒別病變位於食管內還是在壁外，在探測腫瘤範圍、浸潤的深度上EUS正確率為(90%)明顯優於CT(59%)。EUS對食管癌T分期、N分期的準確性均高於CT。在評價局部淋巴結轉移方面，EUS正確率(70%)也優於CT(50%)。EUS可判斷<5mm直徑的淋巴結。EUS能分辨淋巴結與血管而確定腹腔動脈有無受到侵犯。外科醫生在術前能了解到腹腔動脈附近淋巴結有可疑轉移，則可先開腹探查，再行開胸手術。但EUS由於受檢查範圍及肺臟的影響，判斷食管癌M分期的準確性為60%～70%，還不能完全取代CT的作用。內鏡超聲檢查可因腫瘤堵塞而不能插入受到限制。此外，影像面積小，操作換能器以得到靶病灶有足夠斷面較困難等，為較CT不足之處，目前國內應用尚有限。

超聲內鏡對於食管癌術后複發的早期診斷有意義。食管癌術后複發的癥狀易被術后食管的良性狹窄或動力學異常所掩蓋;另外，複發的病灶多見於黏膜下或管壁外，所以超聲內鏡對於食管癌術后複發的早期診斷優於CT和內鏡。

8.CT檢查

食管周圍有一層脂肪包繞，所以CT能清楚地顯示食管外形和食管下鄰近的縱隔器官的關係。在正常的食管和相鄰結構間脂肪層界限清楚，如果界限模糊或不整，則表示有病變存在。

(1)CT掃描方法：

常規空腹檢查。病人取仰卧位，連續掃描，在掃描時吞咽1～2口造影劑或空氣，以便顯示病變部位的食管腔。CT掃描前肌肉注射解痙劑，有助於正常段的食管擴張及明確病變範圍。再靜脈注射造影劑作增強掃描，以顯示縱隔血管及淋巴結。掃描範圍從胸骨切跡到臍水平，以顯示肝及腹部淋巴結。可照局部放大像以最好地顯示食管和其周圍組織。上段食管癌應自食管人口開始掃描，掃描間隔1cm。

(2)食管癌CT影像：

顯示管壁呈環狀或不規則增厚，可形成腫塊突向腔內或腔外，管腔變小而不規則，或偏向一側。CT能發現氣管、支氣管、心包及主動脈有無受侵，CT對判斷縱隔器官受侵的靈敏度均很高，侵及主動脈檢出率為88%，氣管支氣管為98%，心包為100%。若管壁外輪廓不清，相鄰組織脂肪層消失，表明腫瘤已蔓延到管壁之外;相鄰的胸主動脈、氣管或主支氣管，肺靜脈或心包與食管分界不清，變形，提示腫瘤廣泛浸潤。如CT見食管癌向腔外擴展，腫塊與降主動脈，椎前軟組織粘連在一起不能分開，或前壁與隆突及兩側主支氣管後壁分界不清，則提示食管癌可能已侵及這些組織器官而不能手術切除。X線鋇餐造影懷疑不能手術切除的病例，可作CT掃描以顯示癌瘤與周圍的關係，對估計能否手術有一定幫助(圖20)。

(3)CT掃描分期：

1991年Botet等利用食管內鏡超聲和動態CT掃描對食管癌的術前分期進行了對照研究，並將食管癌術前CT掃描病期分為四期。

Ⅰ期：腫瘤局限於食管腔內，食管壁無增厚徵象。

Ⅱ期：腫瘤局部的食管壁增厚。

T1：腫瘤局部增厚的食管壁的厚度小於5mm。

T2～3：腫瘤局部增厚的食管壁的厚度5～15mm。

Ⅲ期：腫瘤有局部浸潤的CT表現功局部淋巴結有轉移。

Ⅳ期：食管癌發生遠處轉移。

一般認為對食管癌病人進行胸部CT掃描及上腹部CT掃描的價值在於CT掃描可以顯示縱隔淋巴結和膈下淋巴結。在CT掃描斷面圖像上，淋巴結的大小為1～1.5cm或者更大，可以判斷轉移性淋巴結。但CT對食管病變旁淋巴結轉移不易顯示;對正常體積淋巴結有無轉移，不能鑒別;無法確定腫大的淋巴結是炎症性抑或轉移引起，更無法發現直徑小於10mm的轉移淋巴結。此外CT還可顯示其他臟器有無轉移，如判斷肝轉移的靈敏度為78%，特異性達100%。

9.MRI檢查

食管癌表現為軟組織腫塊，在T1權重像上病變呈中等信號，T2權重像上信號有增強，內信號不均。因可做橫斷、冠狀及矢狀而三維成像，故顯示腫物的大小、外侵的程度、是否侵及鄰近器官等十分清楚。能顯示是否侵及氣管、支氣管、肺門、肺動脈、心包及降主動脈等(圖21)。此外顯示縱隔淋巴結腫大較CT為優，因此MRI在食管癌的分期及估計癌瘤能否手術切除，以及隨診觀察方面均很有用。但設備及檢查費用昂貴，限制了它的使用。

10.胸腔鏡

胸腔鏡對於胸部淋巴結的評價有重要的作用，還可以觀察癌腫有無穿透食管外膜或侵犯鄰近臟器。與腹腔鏡聯用可以得到比較準確的TNM分期。但對於胸膜粘連嚴重、凝血機制障礙及心肺功能不全者不宜行此項檢查。

11.腹腔鏡

腹腔鏡與胸腔鏡聯合使用可以得到比較準確的食管癌分期。腹腔鏡能夠直接觀察肝臟、腹膜有無轉移性病灶，以及檢查胃周淋巴結。Bryan在腹腔鏡下進行腹腔灌洗用以判斷病人的預后。方法是鏡下用200ml生理鹽水沖洗腹腔，然後回吸100ml行脫落細胞學檢查，結果發現脫落細胞學檢查陽性者平均存活時間為122天，而脫落細胞學檢查陰性者平均存活時間為378天。Bryan進一步指出脫落細胞學檢查陽性者只宜做姑息性治療而不宜手術切除。

12.其他

B超對食管癌的診斷無幫助，但腹部B超檢查能發現腹膜后淋巴結轉移、肝轉移等。如有頸部淋巴結腫大的病例可行摘除做病理檢查，以確定有無遠處轉移。氣管鏡雖對診斷食管癌幫助不大，但在食管上中段是否可行手術切除的估計方面有一定意義，氣管正常的病例食管切除率達93%，而氣管受壓或固定者的切除率僅為21%。

食道癌鑒別

本病應與下列疾病鑒別：下列疾病應與食管癌鑒別，不能除外癌而各種檢查又不能確定時可作隨診，至少每月複查1次。

1.食管靜脈曲張

病人常有門脈高壓症的其他體征，X線檢查可見食管下段黏膜皺襞增粗，迂曲，或呈串珠樣充盈缺損。嚴重的靜脈曲張在透視下見食管蠕動減弱，鋇劑通過緩慢。但管壁仍柔軟，伸縮性也存在，無局部狹窄或阻塞，食管鏡檢查可進一步鑒別。

2.賁門痙攣

也稱賁門失弛緩症，由於迷走神經與食管壁內神經叢退行性病變，或對胃泌素過分敏感，引起食管蠕動減弱與食管下端括約肌失弛緩，使食物不能正常通過賁門，一般病程較長，患者多見於年輕女性，癥狀時輕時重，咽下困難多呈間隙性發作，常伴有胸骨后疼痛及反流現象，用解痙葯常能使癥狀緩解，反流物內常不含血性黏液。一般無進行性消瘦(但失弛緩症的晚期、梗阻嚴重時，患者可有消瘦)。X線檢查食管下端呈光滑鳥嘴狀或漏斗狀狹窄，邊緣光滑，吸入亞硝酸異戊酯后賁門漸擴張，可使鋇劑順利通過。內鏡活組織檢查無癌腫證據可資鑒別。

3.食管結核

比較少見，一般為繼發性，如為增殖性病變或形成結核瘤，則可導致不同程度的阻塞感、吞咽困難或疼痛。病程進展慢，青壯年患者較多，平均發病年齡小於食管癌。常有結核病史，OT試驗陽性，有結核中毒癥狀，內鏡活檢有助於鑒別。食管造影有三種表現：①食管腔內充盈缺損及潰瘍，病變段管腔稍窄，管壁稍僵硬，龕影較大而明顯，龕影邊緣不整，周圍充盈缺損不明顯。②食管一側壁充盈缺損，為食管周圍的縱隔淋巴結結核形成的腫塊壓迫食管腔，並侵及食管壁所致。③食管瘺道形成。表現為食管壁小的突出的鋇影，像一小龕影，周圍無充盈缺損。為縱隔淋巴結結核，併發淋巴結食管瘺。最後有賴於食管細胞學或食管鏡檢查而確定診斷。

4.食管炎

食管裂孔疝併發反流性食管炎，有類似早期食管癌的刺痛或灼痛，X線檢查黏膜紋理粗亂，食管下段管腔輕度狹窄，有鋇劑瀦留現象，部分病例可見黏膜龕影。對不易肯定的病例，應進行食管細胞學或食管鏡檢查。

缺鐵性假性食管炎本病多見於女性，除咽下困難外，尚有小細胞低色素性貧血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等征。補鐵劑治療后，癥狀較快改善。

5.食管憩室

可以發生在食管的任何部位，較常見的為牽引性憩室，初期多無癥狀，以後可表現不同程度的吞咽困難及反流，於飲水時可聞“含嗽”聲響，有胸悶或胸骨后灼痛、燒心或進食后異物感等癥狀。因食物長期積存於憩室內可有明顯口臭，有時因體位變動或夜間睡眠發生憩室液誤吸、嗆咳。X線多軸透視或氣鋇雙重對比檢查可顯示憩室。

6.食管良性狹窄

多有吞酸、鹼化學灼傷史，X線可見食管狹窄，黏膜皺摺消失，管壁僵硬，狹窄與正常食管段逐漸過渡。臨床上要警惕在長期炎症基礎上發生癌變的可能。

7.食管良性腫瘤

一般病程較長，進展慢，癥狀輕。多為食管平滑肌瘤，典型病例吞咽困難癥狀輕，進展慢，X線和食管鏡檢查見表面黏膜光滑的隆起腫物，圓形或“生薑”樣壁在性充盈缺損，表面黏膜展平呈“塗抹征”，但無潰瘍。局部管腔擴張正常，內鏡可見隆起於正常黏膜下的圓形腫物，在食管蠕動時可見在黏膜下“滑動”現象。有時與生長在一側壁、主要向黏膜下擴展的表面黏膜改變輕微的食管癌不易區別，但後者在內鏡下見不到“滑動”。

8.食管平滑肌肉瘤

大體所見有兩種形態，一種為息肉型，另一種為浸潤型。息肉型在食管腔內可見結節狀或息肉樣腫物，腫物周界清楚，隆起、外翻。中央有潰瘍，潰瘍面高低不平，腫物也向腔外突出。X線表現，息肉型在食管腔明顯擴張，腔內有巨大腫塊時，呈多數大小不等的息肉樣充盈缺損，黏膜破壞中有龕影，鋇流不暢，管腔受壓移位。管腔外常見軟組織腫塊影，很像縱隔腫瘤，但食管造影時可見該腫塊與食管壁相連而明確診斷。浸潤型的X線表現與食管癌相似。

9.食管外壓改變

是指食管鄰近器官的異常所致的壓迫和吞咽障礙。某些疾病如肺癌縱隔淋巴結轉移、縱隔腫瘤、縱隔淋巴結炎症等可壓迫食管造成部分或嚴重管腔狹窄，產生嚴重吞咽困難癥狀，有時可誤診為食管癌。食管鋇餐造影常可排除食管本身疾病。

10.癔球症

本病屬功能性疾病，發病與精神因素有關，多見於青年女性。患者常有咽部球樣異物感，進食時可消失，常由精神因素誘發。本病實際上並無器質性食管病變，內鏡檢查可與食管癌鑒別。

11.缺鐵性假膜性食管炎

多為女性，除咽下困難外，尚可有小細胞低色素性貧血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表現。

12.食管周圍器官病變

如縱隔腫瘤、主動脈瘤、甲狀腺腫大、心臟增大等。除縱隔腫瘤侵入食管外，X線鋇餐檢查可顯示食管有光滑的壓跡，粘膜紋正常。