ST段抬高型心肌梗死的心電圖診斷



醫脈通導讀

首次醫療接觸（FMC）后應儘早、儘快確立ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷，應於10分鐘內完成12導聯（必要時18導聯）心電圖記錄和分析。STEMI心電圖ST-T動態演變（T波增寬、增高→ST-T融合抬高→ST-T單向曲線型抬高→Q波形成）是確立STEMI診斷的主要依據之一。

值得重視的是，STEMI早期並無典型ST段單向曲線型抬高及Q波形成，僅見T波增寬增高等超急損傷期改變和對應導聯的鏡像性改變。故早期STEMI診斷治療不必等待心肌壞死標誌物的升高、不必等待心電圖呈典型ST段單向曲線型抬高及病理性Q波形成（即「三不等」），可主要依據梗死性心絞痛特點及心電圖T波增寬增高、ST-T融合抬高作出STEMI的早期診斷。

STEMI的早期心電圖表現：

（1）超急性期（早期）ST-T變化（圖1、2）：

①T波高聳：T波基底增寬，振幅增高，可高於同導聯的R波，J點上移，伴T波升降支不對稱，可持續數分鐘至數小時；

②ST段抬高：ST段斜直行升高的最早跡象是凹面向上的ST段變直，並發展為ST-T融合；

③R波降低：梗死區相應導聯出現急性損傷阻滯，R波上升速度減慢，升支鈍挫，常與ST段上斜型抬高同時出現。

圖1 急性下壁心肌梗死超急性期ST-T動態演變過程

註：

A：胸痛發作2小時，竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯T波基底部增寬，T波高聳直立不對稱；

B：胸痛發作4小時，竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段斜行抬高0.1～0.2mV，Ⅰ、aVL、V1～V6導聯鏡像性ST段壓低0.05～0.2mV；

C：胸痛發作5小時，竇性心律，Ⅲ、aVF導聯R波消失，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段斜行抬高0.2～0.3mV，Ⅰ、aVL、V1～V6導聯鏡像性ST段壓低0.05～0.3mV；

D：胸痛發作6小時，竇性心律，Ⅲ、aVF導聯ST-T融合，Ⅰ、aVL、V1～V6導聯鏡像性ST段壓低0.1～0.3mV

圖2 急性前壁心肌梗死超急性期/早期ST-T動態演變過程

註：

A：該患者入院心電圖，竇性心律，99次/分，未見ST-T異常；

B：胸痛發作1小時，竇性心律，78次/分，V1～V4導聯R波振幅降低，V1～V4導聯T波基底部增寬，T波高聳直立升降支不對稱，ST-T融合形成單向曲線；

C：胸痛發作4小時，竇性心律，92次/分，V1導聯QRS波群呈QS型，V1～V4導聯ST段凹面消失、斜行抬高0.1～0.3mV；

D：胸痛發作6小時，竇性心律，98次/分，V1導聯QRS波群呈QS型，V2～V3導聯QRS波群呈rS型，V1～V4導聯ST段凹面消失、斜行抬高0.2～0.4mV

（2）充分發展期ST-T變化：表現為梗死面導聯ST段呈單相曲線型抬高，對應導聯鏡像性ST段壓低，伴或不伴Q波形成。

（3）亞急性期ST-T變化：R波減小消失，ST段回落，T波由直立逐漸倒置變深，Q波增大變深。

定位診斷：

（1）前壁心肌梗死：V1～V4導聯受累。

（2）下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯受累。

（3）右心室心肌梗死：V3R～V5R導聯受累。

（4）正後壁心肌梗死：V7～V9導聯受累。

（5）前壁廣泛心肌梗死：前壁（V1～V4）心肌梗死圖形累及V5、V6、Ⅰ、aVL導聯。

（6）下壁廣泛心肌梗死：下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）心肌梗死圖形累及正後壁（V7～V9）和（或）右心室（V3R～V5R）導聯。

除上述定位導聯外，還可伴對應導聯的鏡像性改變。

圖3 心肌梗死定位表（點擊圖片可查看大圖）

整理自：急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南. 醫學前沿雜誌（電子版）. 2016,8(8): 25-41.

投稿吧

醫脈通投稿郵箱：[email protected]

期待您的來稿！

關注醫脈通心血管｜學術新聞隨時看

▼▼點擊下方「閱讀原文」進入醫脈通官網，查看更多學術內容！），進行投稿和學術交流！