整合衛生計生服務與老齡工作，促進億萬家庭福祉

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文章原載於《人口與經濟》2017年第4期

曾毅，北京大學國家發展研究院教授，北京大學瑞意高等研究所首席科學家，北京大學健康老齡與發展研究中心主任，美國杜克大學醫學院老齡與人類發展研究中心和老年醫學部教授，德國馬普研究院人口研究所傑出研究學者，荷蘭皇家藝術與科學院外籍院士;胡鞍鋼，清華大學國情研究院院長，清華大學公共管理學院教授、博士生導師。

面臨兩大人口安全問題: 一方面人口快速老化但基本養老保障薄弱，而缺乏健全社會養老保障，使得農民養兒防老現實需求很高，在很大程度上導致了另一方面出生性別比超常偏高。但是這兩個密切相關的重大人口安全問題卻由衛生和計劃生育委員會與老齡委分而治之，難以有效發動群眾、整合資源和提高效率。

因此，我們建議:儘快將老齡工作系統併入衛生計生服務系統，儘快將國家衛生和計劃生育委員會更名為「國家健康與家庭福祉委員會」，新機構的主要職能是全民健康、計劃生育、醫療康復養老結合的老齡服務和家庭發展; 建議鼓勵支持成年子女與老人同住或鄰近居住，既有利於應對人口老齡化嚴峻挑戰和改善家庭福祉，又可以減少因小家庭戶數大幅增加而導致的能源消費較快膨脹，有利於環境保護和可持續發展。

本文大概 5400字，讀完約需 8分鐘

一

面臨著兩大密切相關的人口安全問題

面臨著危及社會和諧與長治久安的兩大密切相關的人口安全問題: 一是人口( 尤其是農村人口) 快速老齡化，然而基本養老保障薄弱; 二是出生性別比超常偏高。

1． 人口快速老齡化，而基本養老保障薄弱

65 歲及以上老年人口將從2010 年的1. 19 億( 佔總人口8. 87%) 增加到2050 年的3. 6 億( 佔總人口25. 6%) ，最需照料的80 歲及以上高齡老人將從2010 年的2000 萬迅猛增加到2050 年的1. 2 億［1］。老年人口年均增長速度是西方大國的兩倍以上，而先進醫療科技的不斷發展與推廣將使更多患病老人被「救」，繼續生存而延長壽命。但是，如果增速迅猛、規模龐大的老年人口基本養老保障和老齡健康問題得不到解決，將導致他們及其家庭成員生活質量下降和社會不穩定性上升。由於快速的人口轉型，在經濟發展水平尚不算高的情況下，已提前進入老齡化社會，2035 年後甚至面臨比個別發達國家( 如美國) 更為嚴重的人口老齡化問題( 見圖1) 。

由於大量的年輕人從農村流向城鎮，現在與今後幾十年農村人口老齡化程度大大高於城鎮。2010年農村與城鎮65 歲及以上老人佔總人口的比例分別為10. 1% 與6. 7%。在中死亡率和中生育率預測方案下，如果假定2010 年普查得到的農村向城鎮遷移人口絕大部分是年輕人的年齡結構分佈不變，2050 年農村65 歲及以上老人佔總人口的比例將高達46. 4%，等於城鎮的2. 1 倍［3］。我們的家庭人口預測還表明，如果假定當前的農村人口遷移年齡結構保持不變，2050 年農村65 歲及以上「空巢」老人占農村總人口比例將高達26. 1%，等於城鎮的2. 9 倍［3］。

自20 世紀90 年代初開始，民政部農村社會養老保障司在全國各地陸續開展儲備積累式社會養老保障試點，發展勢頭本來很不錯，但是20 世紀末和21 世紀前期農村基本社會養老保障處於停頓甚至倒退，除了當時領導不重視與管理上的問題外，另一最主要原因是民政部農村社會養老保障司於1998 年併入勞動與社會保障部，而勞動與社會保障部沒有與計生、民政系統類似的農村基層工作網路，致使農村社會養老保障的組織發動工作面臨較大困難。

2009 年9 月，國務院發布「新型農村養老保障」試點和實施條例草案，要求當年在10% 的農村縣開展由國家保底、地方政府和個人共同繳費參保的「新農村養老保障」試點，2012 年底已基本實現全面覆蓋。然而，負責組織動員「新農村養老保障」參保工作的勞動與社會保障部缺乏農村基層工作網路，致使農村養老保障工作面臨較大困難的狀況仍然存在。

2． 出生性別比偏高

全世界科學家公認的在沒有嬰兒性別選擇情況下的正常出生性別比是105—106 左右。根據國家統計局公布的數字，20 世紀50—70 年代的出生性別比屬正常範圍，80 年代初開始偏高，且持續快速上升，從1981 年的108. 5 上升到1989 年的113. 8、2000 年的120. 0、2010 年的117. 7 與2015年的113. 5。出生性別比2000 年以來有所下降，但仍然比正常水平高出9 個百分點［4］，仍然是全世界出生性別比最高的國家［2］。相關研究一致認為性別選擇性流引產是20 世紀90 年代後半期出生性別比大幅度升高的最主要原因［5 － 7］。

值得注意的是，北京大學健康老齡與發展研究中心組織的「老年健康影響因素跟蹤調查」發現，養育女兒在老年期得到的回報比養兒子要高得多; 主要表現為: 與成年兒子相比，女兒孝敬父母的指數高18%、與老年父母情感關係好的比例高44%。兒女雙全但生活不能自理老年父母對於女兒女婿照料的滿意度要比兒子兒媳高67%［8］; 平時與女兒/女婿交談最多的老人三年後認知功能顯著下降風險比平時與兒子/兒媳交談最多老人低16%，死亡率低7%［9］。以上養育女兒在老年得到的回報優於兒子的差異在統計上顯著，而且養育女兒回報率更高這一現象，在農村比在城鎮更明顯，在高齡老人人群比低齡老人人群更明顯［8 － 9］。

（圖片來源於網路）

如何解釋這些與農村重男輕女仍然流行( 不少人非法性別鑒定流產女嬰導致出生性別比嚴重偏高) 似乎矛盾的研究結果? 我們的調查數據分析提供了答案: 農村老年父母從兒子獲得經濟支持的可能性顯著比從女兒大得多，而農民沒有完善的基本社會養老保障，使得他們養兒防老現實需求很高，以及所謂兒子才能傳宗接代和「女兒外嫁」封建習俗，導致農民重男輕女併流女保男，成為出生性別比超常偏高的原因之一。

二

家庭戶小型化與結構變化趨勢

生育率大幅下降，離婚率快速上升，結婚率卻呈下降趨勢，經濟發展帶來人口大量遷移，許多年輕人遠離父母異地就業，傳統的三代同堂模式隨著人們觀念的改變而逐漸削弱。這些人口要素變動引起了在人口增長大大減緩的同時，家庭戶平均規模持續減小而家庭戶數量迅速上升的發展趨勢。

如圖2 所示，在1990—2010 年和2010—2030 年人口增長幅度分別為17. 9%和7. 9%。但是，這兩個時期家庭戶的增長幅度分別為45. 1%和27. 7%。預計2050 年總人口比2030 年減少4. 4%，但是家庭戶數繼續增長7. 7%。

在人口增長大大減緩，甚至在2029 年以後逆轉為負增長后［1］，為何家庭戶數繼續較快增長? 原因在於家庭戶的小型化，即傳統的三代家庭分化，而一人戶、一對夫婦戶、三人戶等小家庭快速增長。如圖3 所示，的一人戶從1990 年占家庭戶總數的6. 5% 迅速增長到2010 年的14. 5%，翻了2. 2 倍; 而按中方案預測，2050 年一人戶占家庭戶總數比例將高達24. 0%。從2030 年左右開始，一人戶家庭將取代一對夫婦戶而成為僅次於二代戶的第二大家庭戶類型。同時，三代家庭戶比例在1982—2000 年間基本持平( 19%—20%左右) ，而2000 年以後萎縮，從2000 年的20. 9%下降到2010 年的17. 7%，隨後持續大幅度下降到2050 年的7. 6%。

圖4 進一步揭示了1990—2050 年一人戶數及其年齡構成變化。2025 年以前，65 歲及以上一人戶將從2010 年大約1500 萬戶迅速增長到2025 年的2800 萬戶，而15—64 歲年輕一人戶增速顯著快於老年一人戶，由2010 年的4400 萬戶增長到2025 年的9200 萬戶。2025 年以後，年輕一人戶數基本保持在9000 萬戶左右，但是2050 年老年獨居一人戶群體將持續快速增長到4600 萬戶，等於2010年的3. 1 倍。

三

家庭戶小型化對人口老齡化、能源消費及可持續發展的影響

圖2—圖4 和上面概述的未來幾十年家庭戶小型化和結構變化趨勢將對應對人口老齡化挑戰、能源消費和可持續發展帶來什麼影響? 我們認為，至少以下幾方面的重要影響必須引起各級政府和社會的高度關注，並需要深入研究對策，棄弊揚利，科學應對挑戰。

家庭戶小型化和結構的變化與人口老齡化密切相關。獨居及其他情況下的缺乏家庭成員照料的老人，其健康狀況惡化可能性顯著增大，而與子女同住或近鄰居住的老人更有可能保持和改善健康狀況。例如，根據北京大學健康老齡與發展研究中心/國家發展研究院與疾控中心合作組織的「老年健康影響因素跟蹤調查」大樣本數據的實證研究發現，控制相關協變數后，與空巢老人相比，和子女同住或近鄰居住的老人認知功能改善了40%，自評健康良好可能性升高32. 4%，生活滿意的可能性提高54. 8%。其解釋是: 在多代同堂家庭中，子女與老人互動交流，為老人提供更多新鮮信息，可以有效延緩老人記憶力、語言表達能力等方面的功能性衰退，並避免老人因孤獨空虛而引發的焦慮抑鬱情緒進而顯著改善其心理和生理健康［10］。國外學者對芬蘭、義大利和荷蘭老年人的研究亦有相似的發現［11］。「老年健康影響因素跟蹤調查」數據分析還表明，不與子女一起居住的殘障老人的居家人均照料現金支出比與子女一起居住的殘障老人顯著高出67. 8% ［12］。當家庭成員提供的照料下降或不存在時，養老托老公寓機構及其他各種形式的社會保健服務需求則大大上升。在早已步入老齡化社會，而傳統家庭養老功能非常薄弱的西方發達國家用於老年人的醫療、社會服務等開支已超過國民生產總值的10%，而的老年社會照料開支占GDP 比例也將隨著人口老齡化及家庭戶小型化而快速大幅增加。

「老年健康影響因素跟蹤調查」數據分析還發現，相對於與父母分隔較遠居住的女性，與父母一起居住或近鄰居住女性的家務時間每周明顯減少近10 個小時，就業可能性增加23. 1%，女性就業者每周工作時間增長9. 4 小時，男性就業者每周工作時間增加6. 2 小時; 與父母同住( 或近鄰)女性自評健康良好可能性上升19. 8%［13］。顯然，三代同堂或近鄰居住模式有效增強了父母對子女的家務協助，從而促進子女的就業和工作時數，可實現老年父母與兒女互助「雙贏」［13］。而與之相反，來自西方的「個人獨立至上」思潮導致的中華尊老愛幼三代同堂或近鄰居住模式的持續弱化將帶來老年父母與兒女「雙損」。顯然，家庭戶小型化和結構變化帶來的家庭養老功能削弱使人口老齡化挑戰更加嚴峻。

（圖片來源於網路）

眾所周知，能源( 比如水、電、做飯取暖燃料) 和家用汽車等是以家庭戶( 而非個人) 為單位進行購買和消費的［14］。小規模家庭數的快速增加導致家用能源消費顯著增多。例如，如果一個三代戶分化為兩三個1、2、3 人的小家庭戶，廚房、取暖空調等耗能設施將由一個增加為兩三個，雖然平均每戶能耗可能有所降低，但是作為能源消費單元的家庭戶數快速增長，即使人口增長大大減緩甚至轉變為負增長，也將導致能源消費總量大幅增加［15］，同時生物多樣性保護工作也將面臨更大的挑戰［16］。歐盟國家雖然自20 世紀80 年代中期以來人口增長大幅降低，但是家庭戶能源消費總量卻不斷顯著上升［17］。在1999—2007 年期間，家庭能源消耗和碳排放年均增長率達到22%［18］。其原因除了人口城鎮化與人們生活水平提高及生活方式改變外，家庭戶數快速增加也是主因之一。

家庭戶能源消耗主要基於電力和煤炭，這兩者都是碳排放的主要來源［19］。從1992 年到2007年，來自家庭的直接和間接碳排放占基本能源碳排放的40%以上［20］。根據預測，家庭能源消耗將成為碳排放的主要來源，尤其是城市家庭能源消耗將佔未來碳排放的一半以上［21］。由此可見，家庭能源消耗的增加將直接產生環境污染的影響。因此，雖然人口增長率已大大降低，十多年後將來成為負增長，但家庭小型化導致的家庭戶數快速增加將使能源消費顯著增多，不利於資源環境保護和可持續發展。

四

整合衛生、計劃生育與老齡工作，促進億萬家庭福祉

人口( 尤其是農村人口) 快速老齡化和出生性別比大幅偏高的兩大人口安全問題彼此間存在密切相關。然而，目前這兩大問題卻由衛計委與老齡委分而治之，與科學發展觀理念相背離。例如，我們曾到山東、四川、海南、江蘇、江西、河北、湖南、廣西等地調查農村社會養老保障問題，親身體驗到了衛計委與老齡委分離使得兩個部門很難相互配合，形成了兩駕馬車分道而馳的局面。更為嚴重的是，老齡委並非具有行政權力的政府職能部門，這極不利於老齡工作的有效開展。目前這種管理體制無法有效發動群眾、整合資源，對提供基本養老公共服務，扭轉出生性別比偏高危險趨勢，實現億萬家庭幸福和社會長治久安非常不利。因此，衛計委和老齡委的整合迫在眉睫，勢在必行。

我們建議:採取「大人口大健康」戰略來應對相互密切關聯的兩大人口安全的嚴峻挑戰，儘快將老齡工作納入衛計委的職能，並將老齡工作系統併入衛計委系統，承擔農村和城鎮養老保障組織動員工作，全面組織發動並幫助所有農民和城鎮居民從年輕時就積极參加由政府配套支持保底的新型城鄉一體化社會養老保險。當然，養老保障基金的管理與保值增值仍由人力資源與社會保障部交有關金融機構承擔。我們建議儘快將國家衛生與計劃生育委員會更名為「國家健康與家庭福祉委員會」，全面負責抓好全民健康、計劃生育、醫療康復養老結合的老齡服務和促進家庭福祉等直接關係到廣大人民群眾切身利益的工作①。這一機構改革將使廣大人民群眾感覺到國家為他們從出生、成年到老年整個生命周期的健康與家庭幸福提供服務和政策導向，在生育率很低和人口老齡化壓力加劇的新常態下，實現億萬家庭的和諧發展和福祉改善［22］。另外，實行普遍允許生育二孩政策以後，原來計劃生育系統承擔的管控二孩生育指標分配、申請、審批，對一孩夫婦避孕監控，對違規懷孕二孩動員人工流產，對違規生育二孩夫婦收取罰款與處分等大量日常工作不復存在，而衛計委擴展為健康與家庭福祉委員會正可以使以前負責這些不復存在日常工作的計生幹部們為應對人口老齡化嚴峻挑戰與幸福家庭發展的新的重任大展身手。

衛計委與老齡委系統整合為「國家健康與家庭福祉委員會」，在繼續全面負責抓好全民健康和計划生育工作的同時，將大大有利於發展與健全包括農民在內的城鄉一體化全民養老保障制度，既能有效應對人口老齡化嚴峻挑戰，又能夠通過解除養兒防老後顧之憂，逐步剷除重男輕女傳統陋習，扭轉出生性別比不斷上升的危險傾向，從而一攬子解決兩大人口安全問題，以實現億萬家庭的福祉改善，一舉多得，何樂不為?

從應對人口老齡化嚴峻挑戰、實現家庭幸福並減少家用能源消費降低資源環境壓力的角度，我們建議，借鑒新加坡政府對於三代同堂和近鄰居住家庭給予適當經濟補助，並在購買和租用政府補貼住房，適當減免個人所得稅等方面給予照顧和優惠的成功經驗［23］，在高度重視與大力發展社會養老的同時，繼承發揚中華民族家庭養老優良傳統，鼓勵支持成年子女與老人同住或近鄰居住( 如複式單元公寓房) ，一方面老人與子女同住或近鄰居住既有利於老人享受天倫之樂，在生病時得到適當家庭照料，還可以在不生病時向子女、孫子女提供幫助，促成老人和兒孫晚輩「雙贏」。另外，為了充分發揮女兒照料老年父母的優勢［8 － 9］，並避免相對較可能發生的婆媳矛盾，我們建議鼓勵支持即使兒女雙全的老年父母與女兒、女婿一起或近鄰居住，逐步改變「外嫁女兒」的傳統舊習。簡而言之，鼓勵支持成年子女與老人同住或近鄰居住既有利於應對人口老齡化嚴峻挑戰和改善家庭福祉，又可以減少因小家庭戶數大幅增加而導致的能源消費較快膨脹，有利於環境保護和可持續發展。

註：註釋及參考文獻略

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