一文讀懂|心衰患者如何合理使用利尿劑？

醫脈通導讀

對於有液體瀦留的心力衰竭患者，利尿劑是惟一能充分控制和有效消除液體瀦留的藥物。恰當使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關鍵和基礎。利尿劑劑量不足造成液體瀦留，會降低患者對ACEI的反應，增加使用β受體阻滯劑的風險；而不恰當的大劑量使用利尿劑則會導致血容量不足，發生低血壓、腎功能不全和電解質紊亂。如何合理使用利尿劑呢？

一、利尿劑的適應證和禁忌證

適應證：有液體瀦留證據的所有心力衰竭患者均應給予利尿劑。

禁忌證：①從未有液體瀦留的癥狀及體征；②痛風是噻嗪類利尿劑的禁忌證；③已知對某種利尿劑過敏或存在不良反應。

二、利尿劑的分類及藥物特徵

表1 臨床常用利尿劑的分類及葯代動力學特徵

袢利尿劑：作用於髓袢升支粗段髓質部，適用於大部分心力衰竭患者，特別適用於有明顯液體瀦留或伴腎功能受損的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。40mg呋塞米、10mg托拉塞米、1mg布美他尼三者利尿效果相當。臨床最常用的利尿劑是呋塞米，其劑量與效應呈線性關係；由於托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，對部分患者利尿效果更好。

噻嗪類利尿劑：作用於遠曲腎小管，較袢利尿劑弱，僅適用於有輕度液體瀦留、伴高血壓而腎功能正常的心力衰竭患者。氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應（劑量-效應曲線已達平台期），再增量亦無效。在腎功能減退[eGFR＜30ml/（min•1.73m2）]患者中，噻嗪類利尿劑作用減弱，不建議使用，但在頑固性水腫患者中（呋塞米每日用量超過80mg）噻嗪類利尿劑可與袢利尿劑聯用。

保鉀利尿劑：氨苯蝶啶和阿米洛利作用於遠曲小管和集合管，抑制Na+重吸收和減少K+分泌，利尿作用弱。醛固酮受體拮抗劑也是保鉀利尿劑。

血管加壓素V2受體拮抗劑：新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的作用，對於伴頑固性水腫或低鈉血症者療效更顯著。推薦用於常規利尿劑治療效果不佳、有低鈉血症或有腎功能損害傾向患者。其不良反應主要為高鈉血症。主要通過細胞色素P4503A4酶代謝，呈線性葯代動力學效應。

三、利尿劑使用方法

1.射血分數降低性心力衰竭

由小劑量開始，逐漸增加劑量至尿量增加，根據淤血癥狀和體征、血壓、腎功能調整劑量，每日減輕體重0.5～1.0kg為宜。

一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，預防再次液體瀦留，並根據液體瀦留的情況隨時調整劑量。

每日體重變化是最可靠的監測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標。

應用利尿劑前應首先檢測患者腎功能和電解質，在開始應用或增加劑量1～2周后應複查血鉀和腎功能。

表2 慢性HF-REF常用利尿劑劑量

2.射血分數保留性心力衰竭

（1）HF-PEF急性失代償期

大多數HF-PEF患者均伴不同程度的肺淤血水腫，或同時伴體循環淤血水腫，嚴重者伴Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。此時需靜脈應用袢利尿劑，如呋塞米、布美他尼和托拉塞米，以消除肺部淤血水腫並改善呼吸功能。

首次劑量一般為呋塞米40mg、布美他尼1mg、托拉塞米20mg靜脈注射，根據1小時尿量調整隨後的用量。若利尿效果不佳，呋塞米在首次劑量40mg后每小時可再次靜脈注射80mg，或以每小時40～60mg持續靜脈泵入，直至利尿效果滿意，每日最大累計用量可達1g。

需注意糾正並存的可能影響利尿效果的異常情況，如低鈉血症、低白蛋白血症、嚴重貧血、嚴重低氧血症、代謝性酸中毒等，同時注意監測和避免利尿劑的不良反應，如電解質紊亂、低血容量和低血壓等。

在上述利尿劑治療效果不佳時，若患者血壓不低（收縮壓≥100mmHg），可加用基因重組人腦利鈉肽（rh-BNP），以0.01μg/（kg•min）靜脈泵入，泵入前可予負荷劑量1.5～2μg/kg緩慢靜脈注射；若患者合併低鈉血症，可口服托伐普坦7.5～15mg，常可表現出較好的利尿效果。

病情緩解后改用口服利尿劑。

（2）HF-PEF慢性穩定期

口服維持劑量的利尿劑，如氫氯噻嗪25～50mg/d或呋塞米20～40mg/d或布美他尼0.5～1mg/d或托拉塞米10～20mg/d，防止水鈉瀦留再次發生和心力衰竭急性加重。

3.右心衰竭

患者出現頸靜脈充盈、下肢水腫、胸腔積液、腹水時，建議給予利尿劑，如醛固酮受體拮抗劑及袢利尿劑，但需注意利尿強度不宜過大，以防過度利尿導致心輸出量降低、血壓下降、冠狀動脈及腎灌注減少。對於COPD所致右心衰竭患者，應注意避免使用強效利尿劑，以免出現代謝性鹼中毒。

使用利尿劑治療期間必須密切監測患者血氣、血電解質，防止體內電解質紊亂和酸鹼失衡。

4.終末期心衰

常用利尿劑包括袢利尿劑和噻嗪類利尿劑。首選袢利尿劑，如呋塞米、托拉塞米或布美他尼，特別適用於有明顯液體瀦留的患者。在藥理學特點上，呋塞米的劑量與效應呈線性關係。但臨床推薦使用劑量為160mg/d（心力衰竭診斷和治療指南2014）。噻嗪類利尿劑僅適用於有輕度液體瀦留、伴高血壓而腎功能正常的心力衰竭患者。氫氯噻嗪100mg/d已達到最大效應（劑量-效應曲線已達平台期），再增量也無效。

終末期心力衰竭患者常合併低鈉血症，抗利尿劑激素（又稱精氨酸血管加壓素）異常分泌是其重要機制之一。新型利尿劑托伐普坦推薦用於充血性心力衰竭、常規利尿劑治療效果不佳的頑固性水腫、有低鈉血症或有腎功能損害傾向的患者，可顯著改善充血相關癥狀，目前的證據未發現該葯有嚴重短期和長期不良反應。

5.急性心力衰竭

袢利尿劑：適用於急性心力衰竭伴肺循環和（或）體循環明顯淤血以及容量負荷過重的患者。袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應用可在短時間內迅速降低容量負荷，應首選並及早應用。常用呋塞米，宜先靜脈注射20～40mg，繼以靜脈滴注5～40mg/h，其總劑量在初始6小時不超過80mg，初始24小時不超過160mg。亦可應用托拉塞米10～20mg靜脈注射。如平時使用袢利尿劑治療，最初靜脈給藥劑量應等於或超過長期每日所用劑量。

托伐普坦：推薦用於充血性心力衰竭、常規利尿劑治療效果不佳、有低鈉血症或腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關癥狀，且無明顯短期和長期不良反應。建議劑量由7.5～15.0mg/d開始，療效欠佳者逐漸加量至30mg/d。

四、不良反應及處理

1.電解質丟失

袢利尿劑及噻嗪類利尿劑常見的不良反應為電解質丟失，聯用時電解質紊亂的發生風險更高。出現低鉀血症和低鎂血症時可增加ACEI/ARB劑量、加用醛固酮受體拮抗劑、補鉀、補鎂。低鈉血症時應注意區別缺鈉性低鈉血症和稀釋性低鈉血症，後者按利尿劑抵抗處理。低鈉血症合併容量不足時，可考慮停用利尿劑。低鈉血症合併容量過多時，應限制入量、考慮托伐普坦、正性肌力葯及超濾治療。

2.低血壓

在開始利尿劑治療或增加劑量時易發生。出現低血壓（收縮壓＜90mmHg）時，應區分容量不足和心力衰竭惡化，多見於使用強利尿劑治療、限鹽飲食、噁心或嘔吐引起血容量不足或血鈉水平過低的患者，應糾正低鈉及低血容量水平。發生癥狀性低血壓后，若無淤血的癥狀及體征，利尿劑應減量。若仍伴有低血壓癥狀，還應調整其他血管擴張劑（如硝酸酯、CCB）的劑量。在體液丟失較多的情況下（腹瀉、嘔吐、出汗較多），利尿劑應減量。

3.腎功能惡化

可能原因包括：①利尿劑不良反應，如聯合使用袢利尿劑和噻嗪類利尿劑者應停用噻嗪類利尿劑；②心力衰竭惡化，腎臟低灌注和腎靜脈充血均會導致腎功能損害；③容量不足；④某些腎毒性藥物，如非甾體消炎藥，包括COX-2抑製劑，影響利尿劑的藥效且導致腎功能損害和腎灌注下降。利尿劑治療中出現血肌酐/尿素氮水平上升，可考慮減少ACEI/ARB劑量，必要時可考慮行血濾/透析。

4.高尿酸血症

對於高尿酸血症患者可考慮改用袢利尿劑或加用降尿酸葯。痛風發作時可用秋水仙鹼，避免使用非甾體消炎藥。

5.利尿劑反應不佳或利尿劑抵抗

輕度心力衰竭患者使用小劑量利尿劑即反應良好，心力衰竭進展和惡化時常需加大利尿劑劑量，最終大劑量也無反應，即出現利尿劑抵抗。

臨床處理包括：①注意患者的依從性、液體及鈉的攝入量，鈉攝入過多導致利尿劑療效差；②改變袢利尿劑的用量用法：增加利尿劑劑量和次數，空腹服用，呋塞米改為布美他尼或托拉塞米；③加用醛固酮受體拮抗劑或增加其劑量；④糾正低氧、酸中毒、低鈉、低鉀、低血容量；⑤聯合使用不同種類的利尿劑（如袢利尿劑和噻嗪類利尿劑），有協同作用，但增加低血容量、低血壓、低血鉀、腎功能損害風險，僅適合短期應用，需更嚴密地監測；⑥改為靜脈用藥，可考慮靜脈注射聯合持續靜脈滴注，避免因利尿劑濃度下降引起的鈉水重吸收；⑦加用托伐普坦；⑧應用增加腎血流的藥物，提高腎灌注，如靜脈使用小劑量多巴胺或奈西立肽；⑨考慮超濾治療。

參考文獻：心力衰竭合理用藥指南.醫學前沿雜誌（電子版）.2016年第8卷第9期

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