關於習慣性流產，還有哪些檢查和治療是不必要的？

澳洲婦幼Dr韓

有信息顯示，近日浙江省中醫院違規操作引發艾滋病毒感染的事件中，受害者可能是因習慣性流產而在該院接受免疫治療。

流產對於滿心期待著孕育新生命的媽媽來講是痛心的，還會伴隨著焦慮和驚慌。而這些感受，會隨著流產次數增加而不斷增加。經歷流產的媽媽們可能會四處求醫，會大量查閱信息，當看到某種治療方案后，可能會覺得「不管有沒有用，不管貴不貴，只要能試的就都試試，求個心理安慰也好，萬一有效果呢？」

有了這種心態的引導，人們很難保證自己不會去相信一些美好的謊言。其實，試一試的心態不僅沒有錯，而且十分可以理解。不過，在試的過程，需要注意選擇有意義的檢查和治療，而不是病急亂投醫，因為那樣的嘗試，帶來的可能不是希望，而是傷害。

單次的自然流產：

無需排查原因和治療

孕20周之前（也有國家定義為孕24周之前）懷孕失敗都稱為自然流產。大約15%～25%已經確認成功的懷孕，會以自然流產為結局。其中，大概有75%～80%的自然流產發生在前12孕周。

自然流產的原因常常是無法明確的。根據臨床統計，約50%自然流產的原因是胚胎自身的質量問題，比如染色體異常。大部分情況下，這些染色體異常的發生只是概率事件，而不是因為備孕夫妻雙方有遺傳性的染色體異常。

當自然流產發生時，目前現代醫學還沒有辦法可以阻止。所以自然流產的治療，主要是避免大出血和感染，同時也要盡最大的努力給予患者心理和生理上的照顧。

雖然自然流產的經歷十分令人痛心，但是單次的自然流產大多是概率事件，無需進行大規模的排查，也無需各類治療。科學的應對態度是盡量照顧好自己，調整好心態，為下一次妊娠做好準備。

習慣性流產：

已知的原因

與尚待確認的原因

習慣性流產通常定義為連續三次或者三次以上在孕早期發生自然流產。習慣性流產的發生概率大約在1%～2%。

導致習慣性流產的已知原因包括：抗磷脂綜合征 （APS）、遺傳性血栓形成傾向、染色體異常和宮頸機能不全（孕中期流產）。

另外，還有一些原因，目前認為有可能導致習慣性流產，但是還沒有完全確認，包括子宮形態異常、感染、無合理治療的糖尿病和甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合征等等。

那麼對於習慣性流產，到底哪些檢查和治療無需做或者不該做，哪些檢查和治療可以考慮呢？

浙江省中醫院的感染事件，被疑與淋巴細胞免疫治療有關，這種治療涉及封閉抗體檢查。中文網路中關於這種檢查和治療的描述大體是：正常孕婦的血清中存在一種抗體，可以阻止母親的免疫系統攻擊胚胎，如果缺乏這種抗體就會導致流產；免疫療法則是通過將丈夫淋巴細胞輸入妻子體內，使抗體變為陽性。

讀起來感覺很「高精尖」，但是對於它在「防治」習慣性流產中的作用，循證醫學卻給出了以下結論[1-8]：

• 免疫應答異常導致習慣性流產的推理，並沒有被優質證據證實。

• 免疫治療並沒有被證明有效，並不會幫助提高成功分娩的概率。

• 免疫治療有嚴重的健康風險，其中包括輸血反應、過敏性休克、感染肝炎。而浙江省中醫院的事件如果真與該治療相關，那麼這個嚴重的健康風險，還應該加上感染艾滋病病毒。

• 習慣性流產女性不應該接受預防或者改變人體免疫應答的治療（免疫治療）。

對這種治療的循證醫學證據，世界衛生組織官方網站引用的文獻結論為：父系細胞免疫、第三方供體白細胞免疫、滋養層膜輸注免疫和靜脈注射免疫球蛋白，在提高活產率上與安慰劑比較沒有顯著的益處[1,9]。

因此，如果不幸經歷了習慣性流產，當有醫生建議您做封閉抗體檢查以及接下來可能的免疫治療，請安心拒絕。您並不會因為拒絕這個檢查和治療而失去一些可能的好處，相反，您可以避免不必要的健康風險，也避免不必要的花銷。

額外補充黃體酮或hCG

——無需做

部分經歷習慣性流產的女性，可能會被推薦嘗試額外補充黃體酮或者hCG（人絨毛膜促性腺激素）。不過，當前循證證據表明，額外補充黃體酮或者人絨毛膜促性腺激素並不會幫助預防流產或者降低流產概率，因此這也不推薦作為防治流產或者習慣性流產的方法。

需要提醒的是，現有的循證證據也並沒有發現孕期補充黃體酮對媽媽和寶寶有不良的健康影響。因此，有其他原因需要在孕期使用黃體酮，請遵醫囑使用。

抗磷脂綜合征（APS）

排查和治療

——可以考慮

經歷三次或者三次以上的流產以後，需要通過血液學檢查測定抗磷脂抗體（主要的兩個指標是狼瘡抗凝物和抗心磷脂抗體）。如果兩次間隔6～12周的檢查都提示其中一個指標呈陽性，那麼可以診斷抗磷脂綜合征。

習慣性流產的女性如果確診為抗磷脂綜合征，可以通過低劑量的阿司匹林和肝素進行治療，從而提高成功分娩寶寶的概率。

流產胚胎染色體檢查

——可以考慮

條件許可的前提下，對流產的胚胎可以進行染色體檢查。如果發現染色體異常，那麼通常提示該次流產是一次概率事件。但是，如果在染色體檢查過程中發現「不平衡易位」（unbalanced translocation），那麼說明夫妻雙方中的一方可能有「平衡易位」的染色體異常，需要通過血液檢查來進一步排查。

如果確認了一方有平衡易位，現代醫學還沒有治療的方法，需要進行遺傳門診專科諮詢，個體化考慮其他可行的妊娠分娩的機會。

子宮形態排查和應對

——可能可以考慮

子宮形態主要通過超聲檢查來觀察，如果超聲檢查提示子宮形態異常，就可能需要通過宮腔鏡、腹腔鏡或者盆腔3D超聲來進一步排查。部分子宮形態異常，可以通過手術糾正，但是目前還沒有足夠的證據證明這些手術可以幫助提高成功分娩的機會。因此，是否進行手術以及手術的方式方法，都需要主診醫生的個體化評估和判斷。

遺傳性血栓形成傾向的應對

——孕中期流產可以考慮

孕中期流產者，可能會被建議進行一些遺傳相關的凝血因子異常排查。如果這些檢查發現了相關的異常，那麼可能醫生會建議在下一次懷孕的時候使用肝素治療。但是，對於孕早期的習慣性流產，這種治療的有效性還沒有被證實。

目前，在非孕期，還沒有可靠的方法可以診斷子宮機能不全。所以，如果醫生懷疑上一次的孕中期流產可能與子宮機能不全相關的話，可能會在下一次懷孕的時候進行密切的超聲隨訪，醫生也可能會根據個體化評估結果建議是否進行宮頸環扎。但是，目前還沒有明確的證據表明宮頸環扎手術可以幫助降低孕中期流產的風險。

當排查之後

仍然找不出原因的時候

對習慣性流產的原因積極排查后，其實仍然有一半以上是無法明確原因的，這應該是最令人不安和焦慮的。不過，排查常見原因之後沒有發現任何異常的習慣性流產者，如果在下一次受孕后及早在孕早期就開始積極的孕期隨訪和健康管理，那麼有75%的機會可以成功分娩[1，10-11]。不過，這個成功分娩的比例會隨著女性年齡增加和過往流產次數的增加而降低。

最後，肝素和阿司匹林對一些明確原因的習慣性流產有治療意義，但是，現在並沒有證據表明它們對原因不明的習慣性流產有降低流產風險的作用，所以肝素和阿司匹林並不是原因未明時的統一常規治療選擇。

希望以上分享，可以給有需要的人帶去一些有意義的信息，避開不必要的治療和檢查，更加理性地對待流產和習慣性流產，避免不必要的傷害。

參考文獻見【閱讀原文】文末。

澳洲婦幼Dr韓

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