傅延齡：必須掌握的方葯服量

小編有話說

劑量是方劑的重要元素。一般來講，任何一首方劑都必須規定各藥味的用量。如桂枝湯，桂枝3兩，芍藥3兩，生薑3兩，甘草2兩，大棗12枚。在方藥劑量研究方面，人們往往較多地注意方葯的單劑用量，而對其每日服量與每次服量注意不夠，研究不多。研究服量，把握服量，這對於提高臨床療效，避免過量服藥，減少藥物消耗量，都是很有意義的。

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與方葯服量相關的幾個基本術語

劑量：廣義的劑量泛指方葯的用量，其本義大多指一劑藥物的用量；每服量：指每次服用的藥量，亦可稱為「一服量」 ，如每服5錢、每服1升；

日服次數:即每日(一晝夜)服藥次數，如日二服、日三服；

日服量：指在一日的時間裡服用的藥量，如每日2兩或每日3升，日服量等於每服量乘以日服次數；

總服量：指在一個治療過程中所服藥量的總和，總服量可以分別以葯、方和全部藥物來計算，如總計服生石膏半斤、總計服藥30劑等。

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方葯的劑量與服量

由以上幾個術語的定義可知，方葯的劑量與方葯的服量、日服量不同。一劑葯可以1日服，也可以2日服，甚至多日服。另一方面，一日可以服1劑葯，也可以服2劑葯，甚至服多劑葯。方葯的劑量更不是方葯的一服量。雖然有時一劑葯可以「頓服」 ，即一次服完，這時方葯的劑量與一服量相等，但在多數情況下，一劑葯要分多次服用。所以一首方劑，它的劑量是重要的，而它的服量同樣重要，甚至可以說更為重要。

服量的正確與否直接影響著療效。服量不當，可能病重葯輕，達不到治療效果；亦可能服量過大，損傷人體正氣或引起新的失和。一首方劑中標明的量規定了在一首方劑裡面單味藥物之間的用量比例，也就是相對用量，而每日服量與每服量不僅保證了藥物用量比例，同時還控制著方葯的絕對用量。一首方劑對量的規定其意義更多的是規定藥物用量比。

經方本原劑量是一個迷，尚未找到答案，但一樣可以應用經方，因為我們是按照經方的用量比在應用。其實，從《傷寒論》桂枝湯的服法來看，經方的本原劑量是多少，似乎不是最重要的了，因為醫生要通過日服次數、服藥間隔時間控制其藥量。

《傷寒論》與《金匱要略》日服次數分析

《傷寒論》、《金匱要略》方劑以口服為主，湯劑是最常用劑型，約佔全部方劑的80%。《傷寒論》、《金匱要略》中服量記載明確的湯劑共有181方，根據湯劑的日服次數分類，有日三服、日二服、日一服、頓服、日夜連服、日五服、日六服、日十服、少少頻服、少少含咽10種情況。

日二服、日三服

日二服、日三服即一劑葯每日分2次或3次服用。日二服多為早、晚服，日三服為早、午、晚服。大建中湯「分溫再服，如一炊頃，可飲粥二升，后更服」；大黃附子湯「分溫三服，… …服后如人行四五里，進（后）一服」；麻黃連軺赤小豆湯，三服藥半日服盡；麻黃升麻湯，「分溫三服，相去如炊三斗米頃，令盡」。這4首方劑的服法有一個相同點，即在不足半天的時間內，將二服或三服服完，意在使藥力集中。如此密集服藥，其意義很值得研究。

日一服、頓服

日一服是一日僅服一次葯；頓服是將一劑葯一次服完。二者似同而實不同。日一服多為峻劑慎用而設，如十棗湯，「若下少，病不除者，明日更服」；大烏頭煎藥性峻烈，「強人服七合，弱人服五合」，並且方后服法強調「不差，明日更服，不可一日再服」。

頓服將一劑葯一次作用於病，藥力集中，多在急救時立即服用，以求即刻扭轉病勢，如桂枝甘草湯速溫心陽。

日一服是為服藥安全計，頓服是為了療效計。不過，《金匱要略》紅藍花酒的方后注也寫「頓服」，但並未要求將一劑藥液一次全部服下，而是「以酒一大升，煎減半，頓服一半」，即頓服約3合（60ml）。

日一服與頓服在日服次數上也有不同。日一服，一天最多只服一劑，而頓服有一日多劑的可能；頓服多在急救時立即服用，必須快速取效，若葯后反應不佳，未起到急救效果，必須再次服藥。

日五服、日六服、日十服、少少頻服

通常一日服藥二三次或三四次，而張仲景方有時一日服藥5次以上，如當歸四逆加吳茱萸生薑湯，日五服，可使藥物在體內持續保持較高濃度，增強藥力，有利於溫散久寒；豬膚湯治療少陰陰虛、虛熱上擾的咽痛證，採用日六服之法，使藥液持續作用於身體上部，以滋陰潤燥，並且能夠減緩方中主葯豬膚的滋膩之性，有利於患者長期服用；澤漆湯採用日十服之法，「煮取五升，溫服五合，至夜盡」。我們認為，這種減少每服量、增加日服次數的方法，可能是為了防止一次飲水（藥液）過多反助水邪，如此更利於發揮逐水通陽之效。

《傷寒論》第29條調胃承氣湯的服法是「少少與，溫服之」，這樣的服法主要是考慮到患者服甘草乾薑湯后，邪氣已從燥化，轉入陽明，這時不能採用調胃承氣湯攻下燥結的頓服之法，而應少少頻服，旨在和胃。我們認為，其方一次煮取藥液約1升，可以每服1～ 2合，每日8～ 10服。

日夜連服

《傷寒例》中說:「凡作湯藥，不可避晨夜，覺病須臾,即宜便治，不等早晚，則易愈矣。若或差遲，病即傳變，雖欲除治，必難為力。服藥不如方法，縱意違師，不須治之。」治療不分早晚，特別為防止疾病發生傳變，應採用日夜連服，不避晨夜，使藥力持續不斷，更好發揮藥效。

《傷寒論》中黃連湯採用「晝三夜二」的服法，使藥力持久，有利於交通陰陽，調理脾胃。用桂枝湯治療外感病病情較重時，也採用日夜連服之法，「若病重者，一日一夜服，周時觀之」，以接續藥力，連續作用祛邪外出。

少少含咽

苦酒湯和半夏湯採用「少少含咽」的服法，使藥物持續作用於咽喉，有利於咽喉潰爛瘡面的癒合。

宋代醫家的每日服量與每次服量

宋代的方葯服法的最大特點是湯劑通常採用「煮散」的方式。一個處方,將藥物碎為「粗末」，混勻，然後每次取一定量的藥物，加水煎煮，去滓，一次服下。每服量一般是3～ 5錢（摺合今量12～ 20g），大多數方劑一日服二三次，有些方劑日僅一服，有些方劑日服三四次，還有的方劑日服七八次，如許叔微《普濟本事方》柏葉散即要求「溫水調下，日七、八服」。

在《太平惠民和劑局方》等宋代方書中，有不少方劑的方后注沒有註明具體一天服幾次，有些方劑的方后注只寫了「不拘時候」、「非時」、「無時」，也沒有寫明一天服藥幾次。我們曾經考慮這些書既然未寫明一天服藥幾次，可能就是一天僅服一次。

後來在許叔微《普濟本事方》葶藶圓方后注中看到「日三、四服，不拘時候」，方知宋人講「不拘時候」而不講一日服幾次，並不是說一日僅服藥一次，而是講服藥時間不拘早晚、不拘飯前飯後。那些沒有寫明一天服藥多少次的方劑，意味著一天服幾次應視情況而定。服藥以後，如果感覺沒有起效，或者效果不滿意，就繼續煮葯，而且最好把服藥的間隔時間也縮短一些。

《傷寒論》桂枝湯一天可能只需要服1次，也可能需要服9次。《備急千金要方·卷一·服餌第八》中說:「中間相去如步行十里久，即再服。若太促者，前湯未消，后湯來沖，必當吐逆。」古代從周秦到明清，一里路之長都是500m上下，若按人的步行速度每小時5km計算，「步行十里久」約為1小時。所以，按照《備急千金要方》的要求，那個時候服（湯）葯，日服次數最多可以每小時服1次。為什麼要這樣密集服藥呢？

其一，每服量較小；其二，為了使藥力「相接」而無「斷絕」。另外，《備急千金要方》接著還有一個說明:「仍問病者腹中藥消散，乃可進服。」如果患者服藥后，胃的排空和胃腸吸收較慢，患者感到藥液在胃腸沒有消，那還得推遲下一服的時間。《備急千金要方》所載的服法在《太平惠民和劑局方》之「論服餌法」中幾乎照錄。

有一個問題不好回答，即宋代醫家為什麼不採用一次煮出、分次服藥的方法，而是煮一次服一次？日服二三次猶可，若日服五六次以上甚煩。張仲景方都是一次煮出，分次服藥，其日服次數多者如《金匱要略》澤漆湯，一次煮取5升，每次溫服5合，全日服用10次，至夜方盡。

我們以為，其一，宋人方劑，絕大多數都是日服二三次，操作起來並不困難，亦不繁複；其二，當需要日服多次的時候，不排除宋人在實際操作中也採用一次煮出，分次服藥的方式。這裡還需要說到宋代衡制的問題。

有人認為，宋代的斤兩也存在大制和小制。因為《太平惠民和劑局方》、《普濟本事方》等書中都出現了「一大錢」的寫法。既然有「一大錢」，那麼其他沒有寫明「大」的「錢」，就應該是一小錢了。但宋代小錢的量值是多少？除非漢代的衡制延用到宋代，否則沒有另外的小錢。而且從《太平惠民和劑局方》之「服餌法」來看，當時已經不存在衡制量值的混亂，因為這樣一篇關於劑量、服量的文字，竟然沒有對量值做任何解釋。這充分說明當時不存在衡制標準的混亂，不存在不同的標準。

我們在《普濟本事方》中看到有「抄五錢」、「抄三錢」的說法，遂知宋代醫家在取每服藥的時候，常常不是用秤稱取，而是用一個醫家特用的量具，類似於「錢匕」的量具抄取，一「錢匕」就是一錢，一「大錢」就是用錢匕取葯，滿滿的，高高的，這就是所謂「一大錢」。當時的醫家根本沒有必要換用另外一個標準去稱取藥物；如果需要增大藥量，他們完全可以增加其數，如真的是3倍的大制，那麼在需要用三大錢的情況下，完全可以直接稱取9錢。

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方葯服量控制

從張仲景的著作以及宋代醫家的經驗均可看出，對於方葯服量的控制是臨床取效的重要一環。古人對於方葯服量的控制是既講原則，也講策略和靈活性。服量控制的總原則是隨證施量。所謂隨證施量，就是根據病證和癥狀的輕重，施用相應的藥量，醫生在這個過程中要考慮患者體質、年齡等因素，對服量進行調整。病情有輕重，稟賦有厚薄，年齡有老幼，宜區別對待。證重量重，證輕量輕。《備急千金要方》說:「病輕用藥須少，痾重用藥即多。」

臨床要以服藥反應為指示，逐漸調整服量，以保證量與證相宜，把握最佳的個體化服量。我們認為，臨床控制方葯服量有5個基本原則，即以知為度，中病即止，逐漸增量，逐漸減量，累積獲效。

以知為度

調整方葯服量的一個原則是「以知為度」，其中「知」是指患者感知到的身體對所服藥物的積極反應。《傷寒論》和《金匱要略》以服藥后出現或小便通，或大便利，或腹中溫，或患者自我感覺到的其他體內變化為「知」，如麻子仁丸「飲服十丸，日三服，漸加，以知為度」。以知為度的「度」是一個調整服量的度，而不是停止服藥的度。

醫者根據這個知度，可能適當增加或減少服量，或者把服量維持在原有水平。如服理中丸，初服一丸，若「腹中未熱」，是尚無知應，即增加服量，「益至三、四丸」，至患者腹中出現溫熱的感覺，即應維持這一服量，直至疾病痊癒。

中病即止

中病即止的原則主要針對峻烈之方而言，多為汗、吐、下等祛邪之劑，根據方葯作用的預期結果，或得汗，或得吐，或得利下，即停止服藥，以防過劑傷正。如梔子豉湯「得吐者，止后服」；大陷胸湯「得快利，止后服」；大承氣湯、小承氣湯「若更衣者，勿服之」；牡蠣澤瀉散「小便利，止后服」。如未遵循中病即止的原則，就可能導致不良後果，如大青龍湯應「一服汗者，停后服」；若得汗后仍繼續服藥，則可能「汗多亡陽遂虛，惡風，煩躁，不得眠」。

「中病即止」與「以知為度」是有區別的。「知」是病情好轉的初步反應，原來的治療仍需繼續，服量可能維持不變，亦可能需要增量或減量。攻邪之葯，峻烈之劑，對疾病的作用猶如打擊，擊中目標，輕者曰「知」，重者曰「中」。打擊重者，病去大半，則為「中病」，應當即停葯，謹防過劑傷正。

例如，含烏頭的方劑需把握「以知為度」和「中病即止」兩個原則，這是由於烏頭的有效量和中毒量較為接近的緣故。如烏頭桂枝湯「初服二合，不知，即服三合，又不知，復加至五合。其知者，如醉狀；得吐者，為中病」。患者對烏頭的反應有很大的個體差異，為了安全用藥，初服量宜小，密切觀察葯后反應，採用小劑量試探性加量，加量遵循「以知為度」的原則，「知」的標準是「如醉狀」 （瞑眩反應），如唇、舌、肢體麻木，甚至昏冒目眩，但脈搏、呼吸、神志等方面無大變化，即為有效之徵。

若服藥后出現劇烈嘔吐、呼吸急促、心跳加快、脈搏間歇等，甚至昏迷，則為中毒反應，應當即停葯。已「知」應繼續服藥，「中病」即當停葯，或改服其他葯。

逐漸增量

逐漸增加服量的依據主要是患者服藥后的反應，如果確認辨證與處方無誤，但是效果不明顯，這時可以考慮增加服量，而且應該逐漸增加，而並不是陡然大增。「逐漸增量」和下述「逐漸減量」皆可視為以知為度原則的細化。

逐漸增量可以通過直接增加處方用量實現，亦可通過縮短服藥間隔時間來實現。如《傷寒論》桂枝湯，「若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡」。如果病情較重，可以採用晝夜連續服2或3劑（6～ 9升）6或9次的方法。再如《金匱要略》烏頭桂枝湯，採用「小劑量遞增」的服法，「初服二合。不知，即服三合。又不知，復加至五合」。這種服法既能治病，又能保證服藥的安全性。

又如烏頭湯，烏頭用量較大（5枚），煮取藥液不到2升，為確保安全，初服僅7合，「不知，盡服之」。若患者服藥后無不良反應，說明當前劑量是安全的。在這種情況下，即可加大第二次服量到1.3升。烏頭湯與烏頭桂枝湯的服法雖然不同，然有異曲同工之妙。在使用有一定毒性的方葯時，尤其需要注意逐漸增量原則。如《神農本草經》曰:「若用毒藥療病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去為度」，是極審慎的。

逐漸減量

臨床上亦可能需要逐漸減量。如考慮到病情較重，發展較快，為了立即遏制病勢，治療伊始就必須用足夠大的、超常規的服量。待到病勢緩解之後，即逐漸減少服量。再有一種情況是在使用有一定毒性的方葯時，獲效以後要逐漸減量，甚至停葯。毒性越大，減量或停葯越要早，此道理從《素問·五常政大論》「大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八，無毒治病，十去其九，谷肉果菜，食養盡之，無使過之，傷其正也。不盡，行復如法」 即可領悟。

一日之中，也需要採用逐漸減量的方法，如《備急千金要方》說:「凡服湯法，… …一服最須多，次一服漸少，后一服最須少，如此即甚安穩」。此外，在疾病基本痊癒以後，即逐漸減少服量，目的是為了鞏固療效，防止反覆，是為善後之法。

累積獲效

正確的治療一定會產生療效，但並不總是立即產生療效。作為臨床醫生，不要沒有見到明顯效果就增量，也不要沒有見到明顯效果就更方，如果確信辨證與處方用藥無誤，那就應該守方；經過一段時間，作用一點一點累積起來，就會出現顯著的效果直至痊癒。

比如丸者緩也，有些病例服藥多日也未出現明顯效果，即使加大服量，還是不能顯效，正如《備急千金要方》所言:「常須加意重複用藥，葯乃有力」。這是因為療效的產生既需要合適的方藥劑量，也需要足夠的作用時間，因為身體機能、結構的變化都需要足夠的時間。

眾所周知，提高溫度不僅不會縮短雞蛋孵化的時間，而且只能導致孵化失敗。再者，本文前面討論「以知為度」時，提到「知」是指患者感知到的身體對所服藥物的積極反應；「知」有二個層面，第一是細胞感知，然後才是大腦感知。從細胞感知到大腦感知需要一定的時間，需要一個量的積累和傳導的過程。所以，未「知」並非無「知」。

小結

中醫藥的療效是受到普遍關注的問題，在討論中醫藥療效問題時，大多數人往往從辨證準確性、處方用藥水平、中藥質量等方面去考慮，而對服法和服量的問題重視不夠，甚至視而不見。現在從城市到農村，中藥湯劑似乎都是煮1或2次，日服2或3次；煎藥機的應用給患者帶來了方便，但不論何種病情及方葯，皆為一次煮取，日服2次，門診和住院患者都是如此，效與不效，幾乎不從服法和服量上尋找原因。若把古人經驗與今日做法相對照，該有多少問題值得深思？

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本文編輯：半夏

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