長期護理保險制度的資金難題，發達國家是怎麼解決的？

作者 朱銘來 (南開大學金融學院教授、博士生導師，中新經緯特約專家)

近日，國家衛生計生委、國家發展改革委、民政部等13部門聯合印發《「十三五」健康老齡化規劃》(以下簡稱《規劃》)。《規劃》指出，「十三五」時期，人口老齡化程度持續加深，高齡和失能老年人數量增加，對老年健康服務的剛性需求不斷釋放。目前老年健康保障制度總體上仍滯後於人口老齡化和社會發展的要求，根據《規劃》，「十三五」時期，將不斷完善基本醫療保障制度體系，探索建立長期護理保險制度。

它山之石，可以攻玉

其實，早在2016年，人社部就已印發了《關於開展長期護理保險制度試點的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，在全國範圍啟動了長期護理保險制度的試點。計劃用1到2年的時間，探索為長期失能人員基本生活照料和醫療護理提供保障的社會保險制度。

為應對人口老齡化危機，世界發達國家和地區普遍開始嘗試構建老年長期護理保險制度，他們的一些經驗也值得我們借鑒。目前為長期護理提供融資主要有兩種保險模式，即社會性護理保險和商業性護理保險。長期護理保險和醫療保險、養老保險有許多相似之處，但又和它們有著一定的區別，是介於醫療保險和養老保險之間的一種保險類型。由於其經營風險的複雜性和特殊性，導致保險市場的信息不對稱問題在這個領域尤為突出，容易導致市場供給不足，效率低下，產生所謂的市場失靈。有鑒於此，德國、日本等國家為矯正市場失靈，實現社會公平，則以政府的強制力作為保障，建立了全民享有的長期護理社會保險制度，取得了較好的效果。

但是，必須看到，在以社保為主的國家，由於強調政府責任，國家需投入大量的資金來確保社會性長期護理保險制度的運行，在人口結構老化以及長壽化帶來的護理時間的延長趨勢下，按預定保險費率籌集而來的資金，難以適應這種護理費用的大幅增長，使國家背上沉重的財政負擔。另外，給付水平的不斷提高必然提高被保險人繳納的保費，這可能造成代際之間的不公平。再者，社會性長期護理保險保障範圍一般過於狹窄，且資格審查非常苛刻，這樣可能造成一些長期護理需求者不能得到必要的適時護理服務。

在美國，提供長期護理服務的公共醫療保障計劃主要是醫療保健(Medicare)和醫療救助(Medicaid)。但兩大公共醫療保障計劃服務對象側重不同：醫療保健涵蓋了老年人的急症護理，由聯邦政府通過社會醫療保險的方式提供資金，但它不包括非急癥狀況下的機構或居家長期護理服務。對於沒有經濟能力的老年人，由醫療救助根據其經濟情況給付適當的長期護理費用，其資金來源於聯邦政府和州政府的稅收。2012年，美國長期護理總費用達到3680億美元，其中1480億由醫療救助計劃承擔，736億由醫療保健計劃承擔。對於那些有經濟實力且希望防範更多長期護理財務風險的老年人，還可以購買商業長期護理保險。截止2013年，商業保險覆蓋人群達到485萬，保費收入總計98億美元。美國政府對於商業長期護理保險的購買者和提供者在財稅政策上都給予了各種優惠支持，意在鼓勵有經濟能力的老年人口多分擔自身的長期護理費用，力求實現國家財政負擔的最小化和全民福利效用的最大化。

從社會保障體系設計來看，社會保險制度是社會保障的主體，以社會保險方式建立長期護理基本保障制度較為適宜。不過需要指出的是，社會保險制度覆蓋全體民眾，聯繫千家萬戶，將長期護理基本保障制度納入社會保險制度非一夕之功。因此，從當前最緊迫的角度來看，政府首先應完善社會救助體系、承擔社會底層人員失能護理的兜底責任。與此同時，逐步推進長期護理的社會保險制度建設，建立全民投保的風險分擔機制。

宜建立多渠道融資機制

以社會保險方式建立長期護理基本保障制度，存在兩種運行模式。其中一種是，建立獨立的長期護理保險，與目前的五大基本社會保險項目并行。另外一種模式是，附屬於五大基本社會保險項目之一，將基本社會保險的保障待遇範圍拓展，從而涵蓋老年失能護理。結合當前社會保險運行狀況，將長期護理基本保障制度納入基本醫療保險制度較為適宜。

由於商業性長期護理保險產品是社會長期護理保險的有力補充和配合，建議國家通過相應的稅收優惠政策促進其發展壯大。同時對購買長期護理保險的個人和家庭也可實施納稅抵扣，企業為員工購買長期護理保險的成本可以作為經營費用在稅前列支等。從表面上看，稅收優惠政策會減少國家財政的即期收入，但實際上，隨著商業性保險基金規模的不斷擴大，對國家財政收支平衡應具有積極作用。發達國家的經驗顯示，社保基金普遍存在嚴重赤字，而這其中很大一部分是由國家財政來承擔的，如果商業補充性保險計劃能夠大力發展，那麼它作為基本社會保險的替代品，將能有效緩解國家財政壓力。

在機制建設方面，中央政府需出台相應的配套法律法規，建議在《社會保險法》中新增長期護理保險的保障內容、運行機制和監管體制。同時，制定《長期護理保險制度實施細則》及《長期護理服務管理辦法》等，對主管機關、籌資模式、保險對象、保險給付水平、護理服務輸送方式、服務供給者資格條件、品質規範與評價標準等予以具體規範。

長期護理費用支出規模龐大，單純依賴個人力量會造成市場失靈，貧窮者不能得到必要的長期護理，護理風險難以有效應對。而靠政府的大量財政投入，會造成國家財政收支困難，給經濟發展帶來不利影響。因此，應建立長期護理費用的多渠道融資機制，實現政府、社會和個人的多主體分擔。對於社會性長期護理保險，可參照國際經驗，公費負擔50%以上，其家、省(直轄市)、縣市區按照一定比例分擔，40歲(或50歲)及以上的被保險人承擔一定繳費責任，各級政府調整財政支出結構，逐步提高長期護理保障支出占財政支出的比重，鞏固現有籌資渠道，積極開闢其他資金來源。為適應長期護理保障事業快速發展需要，可參照目前公積金的做法，通過專項護理基金建設，提高統籌層次，擴大基金調劑和使用範圍，增強基金共濟能力，同時為護理產業的建設提供較好的專門融資平台。

另外，未來長期護理保險應充分借鑒和吸取醫療保險的經驗教訓，加強各方合作，合理控制護理費用的增長，防範由於道德風險導致的護理資源濫用，從而推進長期護理保障的可持續發展。(中新經緯APP)

【專家簡介】朱銘來，南開大學金融學院教授、博士生導師，南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任，長期從事醫療保障、保險經濟學等領域的研究。

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