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2021/12/25
文|鳳梨
（一）
2005年，一個涼爽的夏季夜晚，美國明尼蘇達，75歲的波妮·安德森老太太去廚房拿水喝，結果一不小心摔倒在地板上。她立刻感覺到脊椎傳來的劇烈疼痛，她心想「這下完了」。
萬幸，波妮老人沒有癱瘓，但是，脊椎骨折了。這是患有骨質疏鬆症的老人身上經常發生的事情。
這一摔，波妮的生活徹底改變。
受傷前，她是一個非常喜歡運動的老太太，打了一輩子的高爾夫，退休后仍然堅持。受傷后，她後背劇烈而持久的疼痛，讓她連站著洗碗的能力都沒有。
不久，她聽說了一個革命性的新技術：椎體成形術（Vertebroplasty）。
這種手術給受損的脊柱部位注射一種化合物，俗稱「骨水泥」。它能幫骨頭粘合在一起，從而幫助骨折癒合，減輕疼痛。據說非常有效，超過80%的患者使用后情況都有好轉。
於是，波妮驅車來到美國最好的醫院之一梅奧醫學中心，加入臨床試驗，做了這個手術。果不其然，手術有奇效，她立刻就感覺好多了！出院都是自己走出去的。
在過後的一個月中，她的脊椎疼痛繼續減輕，感覺非常好。她不僅恢復了正常生活，能完成簡單的家務，甚至還回到了高爾夫球場，揮了幾桿。
「這是一個奇迹，療效實在太好了！」
10多年過去了，現在86歲的波妮背部依然沒問題。她非常慶幸當初參加了椎體成形術的臨床試驗。
只不過，有一個小小的問題：波妮，其實根本就沒有做椎體成形術！
波妮在醫院確實參加了椎體成形術臨床試驗。但她不知道的是，自己被分到了對照組，接受的是「假手術」。
波妮居然被假手術治癒了！
（二）
為什麼醫生要給波妮做假手術呢？
為了驗證「椎體成形術」到底有沒有效。
椎體成形術其實一點也不新，它從80年代就已經興起，到波妮受傷的時候，每年已經有近10萬患者接受這個手術。
它的臨床效果非常好，多數患者都覺得手術后疼痛明顯減輕，生活質量提高。無論醫生，還是患者，都覺得它是好東西。
但慢慢的，有少數好事的醫生髮現了一些非常不合理的事情。
比如，注射「骨水泥」的量似乎無所謂，可多可少，效果都一樣。
最誇張的是，有時候操作出現失誤，把「骨水泥」注射到了錯誤的脊柱部位；但即使這樣，居然還是有效！
怎麼可能呢？！
難道椎體成形術的效果並不都是「骨水泥」帶來的么？
為了解答這個疑惑，梅奧醫學中心的醫生設計了一個對照試驗。一組患者接受正常椎體成形術，另一組患者接受「假手術」，不注射「骨水泥」。
醫生對待兩組患者幾乎一模一樣，包括所有準備工作、麻醉、藥物，甚至醫生和護士的對話，都是演練過，保持一致的。
唯一的區別就是一組注射了骨水泥，一組沒有。
試驗結果讓所有人下巴都掉了：
兩組患者的治療效果沒！有！差！別！
注意，並不是椎體成形術失去了效果，而是「假手術」居然同樣有效！無論是否注射「骨水泥「，多數患者的疼痛都顯著減輕了。
各位先生，各位女士，請一起跪拜強大的安慰劑效應！
（三）
2009年，頂尖的《新英格蘭醫學雜誌》同時發表了美國和澳大利亞研究者的兩篇研究論文，都證明椎體成形術並不顯著比安慰劑強[1,2]。波妮就是美國試驗參與者之一。
一石激起千層浪，每年10多萬患者用過的手術，居然全靠「安慰劑效應」在混？
全世界大批醫生首先不幹了：「胡扯！我們親手治好了這麼多的患者！絕對不可能只是安慰劑！」
由於很多醫生堅信它有效，因此直到現在，全世界，包括美國，每年依然有大批患者接受這個手術。當然，患者並不知道醫學界對手術其實有很大爭議。
但繼續手術的醫生怎麼解釋發表的臨床試驗的數據呢？
大家有各種理由：「試驗患者數量太少」，「患者選擇有問題」，「試驗設計有問題」，「我自己操作比他們更好」，等等。
這些質疑都是合理的。
理論上來說，更大規模的嚴格對照試驗是解決爭議的唯一辦法。
但問題是誰會花錢，花時間來做這個試驗呢？
我覺得沒有人，因為毫無動力。
如果發現無效，斷人財路，患者也不開心，對自己毫無好處；
如果發現有效，則肯定被其它醫生嘲笑：早就告訴過你！
還不如大家一起忽視這些論文，繼續手術。患者感覺良好，自己每次收入幾千美金，何樂而不為呢？
（四）
鳳梨今天不是要批判「椎體成形術」。
它到底有沒有效，還有待研究，遠沒蓋棺定論。個人依然希望有一天通過更大規模試驗，真相能夠浮出水面。
今天主要是告訴大家，安慰劑效應可以強大到你想象不到！
鳳梨有時批評一些療法無效，純粹就是安慰劑效應，不應該盲目推廣使用。但總有人不服：「雖然美國試驗無效，但我們用XXX，確實看到一些患者有非常神奇的效果，他們恢復更快，感覺更好，怎麼可能只是安慰劑？」
波妮的故事就告訴我們：一切皆有可能！
因為安慰劑效應這個無比強大的存在，個人的經驗和直覺，在證明一個療法是否有效上面完全靠不住。
無論醫生覺得有效，還是患者覺得有效，可能都是安慰劑效應。要發現真相，唯有對照臨床試驗才能說明問題。
最後，鳳梨想和大家探討一個嚴肅的問題：
假設明知某種療法，客觀上無效，但是有強大安慰劑效應，確實會讓患者感覺更好。那麼，醫生應該繼續瞞著患者，並且收費進行這種治療么？
無論您選了哪一個，理由是什麼？歡迎大家在評論區留言，期待聽到您的見解。
參考文獻：
1：A Randomized Trial of Vertebroplasty for Osteoporotic Spinal Fractures. N Engl J Med 2009; 361:569-579
2：A Randomized Trial of Vertebroplasty for Painful Osteoporotic Vertebral Fractures. N Engl J Med 2009; 361:557-568
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