陳明龍：心梗后室速的臨床價值及干預策略

心梗后室性心律失常的急性期和遠期預后不同，藥物干預、裝置干預和導管消融也有差異。在近期召開的CIT2017會議上，來自南京醫科大學第一附屬醫院的陳明龍教授做了題為「心梗后室速的臨床價值及干預策略」的精彩報告。

一、流行病學

心梗后室速(VT)/室顫(VF)的發生率較高，院外室速/室顫發生率約為10%，猝死率高達90%;由於採用了藥物治療和介入治療手段，院內的室速(VT)/室顫發生率約為4.7%(再灌注心律失常)。

急性期和慢性期均有室性心律失常的發生，急性期室速、室顫及室性早搏較為常見，遠期主要是單型性室速，其發生風險主要取決於心梗的程度和左室功能，這類室速的ICD及導管消融治療成功率較高，尤其是對血流動力學穩定的患者。隨著PCI技術的進步，遠期室性心律失常的發生率已經有所下降，死亡率也隨之減少。擬行介入治療時，急性期和遠期的評估也是不同的。

二、心梗致心律失常的機制

1.急性期

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鈣負荷增加致早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD)，動作電位時程(APD)異質性增加;

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缺血致Cx-43去磷酸化，心肌間電偶聯減少和組織的各相異性增加;

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交感興奮增強組織的脂解，遊離脂肪酸增加促進VF的誘發;

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Purkinje纖維相關(電風暴)。

2.慢性期

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疤痕介導的折返性室速;心肌徹底梗死或心梗后儘早開通血管來保證心肌完全存活均不會發生室速，而心肌和疤痕摻雜的狀態最容易引起緩慢傳導，導致各種複雜的心律失常，而導管消融的目的就是使疤痕均質化。所以建議冠心病醫生儘早的為患者開通血管;

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Purkinje纖維也會參與，但比重明顯低於急性期。

三、治療策略

心梗后室性心律失常的治療策略包括藥物治療、器械治療和導管消融三個方面，但急性期和慢性期的治療選擇是不同的。

1.急性期

急性期治療以藥物治療為主，但急性期的室性心律失常與遠期室性心律失常是無關的，急性期發生室顫者的遠期室顫風險不一定更高，因為急性期的電不穩定性和修復的可恢復性會沖淡遠期心律失常的風險。

1）器械治療

器械治療通常被作為急性期的過渡治療。心梗后40天時射血分數<35%的患者可以考慮，患者完成PCI 3個月以後需重新評估來明確風險，因為急性期風險不代表遠期風險。急性期高危患者可以考慮穿戴式除顫器，作為藥物治療和植入ICD間的補充。

2）導管消融

導管消融有助於治療急性期的室速/室顫風暴(實際為Purkinje系統介導觸發的心律失常)。導管消融能夠消除Purkinje系統的觸發病灶，室速/室顫風暴也隨之解決。

2.慢性期

慢性期治療包括2種預防措施，首先是一級預防。2002年發表於《NEJM》的一項研究顯示，心梗后EF<35%患者植入ICD后的死亡風險明顯低於藥物治療組，各亞組分析也支持ICD治療。因此，心梗后EF<35%的患者植入ICD是非常有效的一級預防措施。

二級預防方面，對AVID、CIDS及CASH試驗的meta分析發現，ICD組心梗后室性心律失常患者的死亡率(包括心律失常相關性死亡)明顯優於胺碘酮治療組，EF<35%的患者獲益更大。

雖然ICD能夠明顯減少心梗后的猝死風險，但是它不能防止室速或電風暴複發，因為致心律失常基質未消除;室速或電風暴會導致ICD頻繁放電，嚴重影響患者的生活質量，甚至增加死亡率。

總結

1.消融可作為一線治療

▶ 適合血流動力學穩定的單形性室速患者，並且有保存LVEF值;

▶ 需要進一步的前瞻性研究去證實。

2.ICD植入后治療

▶ 適合血流動力學不穩定或LVEF<35%的患者;

▶ 減少ICD放電和治療，提高患者生活質量，甚至可能減少ICD相關死亡率。