膽囊癌科普知識

膽囊癌簡介

在膽囊惡性腫瘤中膽囊癌(carcinoma of thegall-blader)占首位，其它尚有肉瘤、類癌、原發性惡性黑色素瘤、巨細胞腺癌等。因後者均屬少見，故本章主要討論原發性膽囊癌。過去被認為是比較罕見的惡性腫瘤，無論用任何方法治療，病程仍進展迅速，最後導致死亡。女性較男性多2～4倍。多見於50～70歲。早期診斷和採取適當的治療方法對本病的預后具有重要意義。

一、膽囊癌癥狀

膽囊癌早期無特異性臨床表現，或只有慢性膽囊炎的癥狀，早期診斷很有困難，一旦出現上腹部持續性疼痛、包塊、黃疸等，病變已到晚期，其各種檢查亦出現異常。因此，對於膽囊區不適或疼痛的病人，特別是50歲以上的中老年患者有膽囊結石、炎症、息肉者，應進行定期B超檢查，以求早日明確診斷。

1.右上腹疼痛

大部分為右上腹部的持續性疼痛，並可有陣發性加劇，向右肩及腰背部放射。此癥狀佔84%，由於膽囊癌多與膽囊結石、炎症並存，故疼痛性質與結石性膽囊炎相似，開始為右上腹不適，繼之出現持續性隱痛或鈍痛，有時伴陣發性劇痛並向右肩放射。

2.消化道癥狀

絕大多數(90%)出現消化不良，厭油膩，噯氣，胃納減少，這是由於膽囊更新換代功能，不能對脂肪物質進行消化所致。噁心嘔吐亦相當常見，並常有食慾減退。

3.黃疸

由於癌腫的擴散，約有1/3～1/2患者出現黃疸。少數病人的黃疸為首發癥狀，多數黃疸出現在疼痛之後，黃疸呈持續性，進行性加重，少數病人表現為間歇性黃疸。黃疸往往在病程晚期出現，佔36.5%，多由於癌組織侵犯膽管，引起惡性梗阻所致。同時伴有消瘦、乏力，甚至出現惡病質，皮膚粘膜黃染，伴難以治療的皮膚瘙癢。

4.畏寒、發熱

多出現於癌腫晚期，25.9%的病人出現發熱，並可有高熱持續不退。

5.右上腹腫塊

病變發展到晚期，右上腹或上腹部出現腫塊，佔54.5%。一是腫瘤迅速增長，阻塞膽管，使膽囊腫大;二是侵犯十二指腸引起的梗阻，並同時出現梗阻癥狀;另外侵及肝、胃、胰等，也可出現相應部位包塊。

二、體征

1.黃疸

表現在粘膜、皮膚黃染，黃染較重，多為阻塞性，一旦黃疸出現，病變多已到了晚期。

2.右上腹包塊

右上腹可觸及較為光滑腫大的膽囊，與周圍組織無粘連時，移動性大;與周圍組織有粘連時，可觸及到幾個腫塊，有時觸到腫大的肝臟、十二指腸梗阻的包塊等。腹部腫物，近半數病例於初診時右上腹膽囊區可捫到腫塊物，有的部分質地堅硬，並可有結節樣感，這種塊物即為膽囊。偶然由於膽囊管梗阻，膽囊可有積水或形成膿腫，出現膽囊區壓痛，並有反跳痛，其體征與急性膽囊炎或梗阻性膽管炎極為相似。

3.消瘦

多數病例表現逐漸消瘦，體重減輕，乏力、呈現惡病體質。

4.轉移引起的體征

部分病例鎖骨上可觸及轉移之淋巴結，亦可有乳房等處的轉移性腫塊出現。晚期病例，可因門脈受壓而有消化道出血、腹水以及肝功能衰竭表現。

五大類疾病的綜合表現 膽囊癌起病隱匿，無特異性表現，但並非無規律可循。按出現頻率由高至低臨床表現依次為腹痛、噁心嘔吐、黃疸和體重減輕等。臨床上可將其癥狀群歸為五大類疾病的綜合表現：①急性膽囊炎：某些病例有短暫的右上腹痛、噁心、嘔吐、發熱和心悸病史，提示急性膽囊炎。約1%因急性膽囊炎手術的病例有膽囊癌存在，此時病變常為早期，切除率高，生存期長。②慢性膽囊炎：許多原發性膽囊癌的患者癥狀與慢性膽囊炎類似，很難區分，要高度警惕良性病變合併膽囊癌，或良性病變發展為膽囊癌。③膽道惡性腫瘤：一些病人可有黃疸、體重減輕、全身情況差、右上腹痛等，腫瘤病變常較晚，療效差。④膽道外惡性腫瘤徵象：少數病例可有噁心、體重減輕、全身衰弱，以及內瘺形成或侵入鄰近器官癥狀，本類腫瘤常不能切除。⑤膽道外良性病變表現：少見，如胃腸道出血或上消化道梗阻等。

(1)慢性膽囊炎癥狀：

30%～50%的病例有長期右上腹痛等慢性膽囊炎或膽結石癥狀，在鑒別診斷上比較困難。慢性膽囊炎或伴結石的病人，年齡在40歲以上，近期右上腹疼痛變為持續性或進行性加重並有較明顯的消化障礙癥狀者;40歲以上無癥狀的膽囊結石，特別是較大的單個結石病人，近期出現右上腹持續性隱痛或鈍痛;慢性膽囊炎病史較短，局部疼痛和全身情況有明顯變化者;膽囊結石或慢性膽囊炎病人近期出現梗阻性黃疸或右上腹可捫及腫塊者，均應高度懷疑膽囊癌的可能性，應作進一步檢查以明確診斷。

(2)急性膽囊炎癥狀：

占膽囊癌的10%～16%，這類病人多系膽囊頸部腫瘤或結石嵌頓引起急性膽囊炎或膽囊積膿。此類病人的切除率及生存率均較高，其切除率為70%，但術前幾乎無法診斷。有些病人按急性膽囊炎行藥物治療或單純膽囊造瘺而誤診。故對老年人突然發生的急性膽囊炎，尤其是以往無膽道系統疾病者，應特別注意膽囊癌的可能性爭取早行手術治療，由於病情需要必須做膽囊造瘺時，亦應仔細檢查膽囊腔以排除膽囊癌。

(3)梗阻性黃疸癥狀：

部分病人是以黃疸為主要癥狀而就診，膽囊癌病人中有黃疸者佔40%左右。黃疸的出現提示腫瘤已侵犯膽管或同時伴有膽總管結石，這兩種情況在膽囊癌的切除病例中都可遇到。

(4)右上腹腫塊：

腫瘤或結石阻塞或膽囊頸部，可引起膽囊積液、積膿，使膽囊脹大，這種光滑而有彈性的包塊多可切除，且預后較好。但硬而呈結節狀不光滑的包塊為不能根治的晚期癌腫。

(5)其他：

肝大、消瘦、腹水、貧血都可能是膽囊癌的晚期徵象，表明已有肝轉移或胃十二指腸侵犯，可能無法手術切除。

膽囊癌臨床表現缺乏特異性，其早期徵象又常被膽石病及其併發症所掩蓋。除了首次發作的急性膽囊炎得以確診外，一般情況根據臨床表現來做到早期臨床診斷頗為困難，據統計術前確診率為29.6%，且多為晚期。因而要做到無癥狀顯早診此點，必須對高危人群密切隨訪，如靜止性膽囊結石、膽囊息肉、膽囊腺肌增生病等病人，必要時積極治療以預防膽囊癌。近年，隨著影像診斷技術的發展，膽囊癌的早期診斷病例有增多傾向。凡具有以下表現之一者應考慮有膽囊癌的可能：

1.40歲以上，女性病人，有慢性膽囊炎或膽囊結石病史，癥狀反覆發作者。

2.黃疸、食欲不振、全身乏力、體重減輕、右上腹觸及包塊者。

3.右上腹或心窩部疼痛，按一般肝、胃疾患治療無效者。

4.消化功能紊亂，如噁心、嘔吐、厭食、厭油、稀便等，一般對症治療無效者。

原發性膽囊癌早期無特異性癥狀和體征，多有慢性膽囊炎和膽石症的病史，常表現為病人已有的膽囊或肝臟疾病，甚至是胃病的臨床特點，易被忽視。當癌腫達到晚期時，則其癥狀顯著，並逐漸增劇。

膽囊癌的分期

(1)Nevin分期方法：文獻中多採用Nevin分期方法，即：

Ⅰ期：腫瘤局限於膽囊黏膜內。

Ⅱ期：侵及肌層。

Ⅲ期：侵及膽囊壁全層。

Ⅳ期：侵及全層合併周圍淋巴結轉移。

Ⅴ期：直接侵及肝臟或轉移至其他臟器。

(2)美國癌症基金會分期為：

Tis：原位癌。

T1：侵及肌層。

T2：侵及漿膜層。

T3：侵及膽囊外組織或一個鄰近臟器。

T4：大於2cm的肝臟轉移或2個以上臟器轉移。

(3)早期癌由於採用不同的分期標準，究竟何為早期和晚期，文獻中無明確規定。一般認為早期癌的定義應包括：

①無淋巴結轉移。

②沒有淋巴管、靜脈及神經轉移。

③癌細胞浸潤的深度限於黏膜層或黏膜下層。

這個定義沒有包括膽囊肌層浸潤癌。