5種用抗乙肝病毒藥物的不良反應，應該注意

慢性乙肝患者服用核苷（酸）類似物抗病毒治療，大多數需要服藥五年或者十年以上，沒有達到停葯指針（比較理想的停葯終點是乙肝表面抗原轉陰），過早停葯大多數會複發。長期用藥不但要關注其耐葯率問題，還要監測其不良反應的發生。口服抗乙肝病毒藥物總體的安全性和耐受性良好，出現嚴重不良反應的畢竟是少數，但是在臨床應用中確實有少見、罕見的不良反應的發生，應該引起適當關注。

1、拉米夫定是最早上市的口服核苷類似物，最大的問題是耐葯率太高，極大限制了其長期使用，是一個很可能要退出乙肝治療歷史舞台的藥物。但是拉米夫定長期用藥的安全性非常好，乙肝指南沒有提及其安全性問題。美國乙肝指南提及其潛在的副作用可能有胰腺炎、乳酸酸中毒，其實發生率非常低。

2、阿德福韋酯的不良反應主要是對腎臟近曲小管的損傷，可能出現肌酐升高、尿液B2微球蛋白升高、血磷降低、尿酸降低等。

從大量的臨床用藥經驗來看，總體上安全性和耐受性是比較好的，腎臟損傷的發生主要在一些特定人群：有基礎腎臟病的患者；年齡較大，超過35歲以上；患有糖尿病；患有高血壓；有肝硬化的患者等。對於這些特定的人群，必須定期（每4---6個月）複查肌酐清除率、尿酸、血磷和尿常規和24小時尿液B2微球蛋白。

3、恩替卡韋是全球各大乙肝指南推薦的一線抗病毒藥物，治療五年的累積耐葯率只有1.2%。恩替卡韋的特點可以用「兩絕」來形容：絕少耐葯、絕少不良反應。但恩替卡韋屬於妊娠C類藥物，不能用於孕婦。恩替卡韋長期使用是非常安全的，是最安全的口服抗病毒藥物之一。

4、替比夫定的總體不良事件的發生率和拉米夫定相似，但是治療52周和104周時發生3--4級肌酸激酶升高的比例分別為7.5%和12.9%，對於干擾素治療失敗的患者，我經常建議患者直接改為替比夫定聯合阿德福韋酯治療，發現可以獲得更高的E抗原血清轉換率，和換用恩替卡韋單葯或者替諾福韋單葯相比，有顯著差異。

5、替諾福韋也是全球各大乙肝指南推薦的一線抗病毒藥物，是目前已知的抗乙肝病毒作用最強的藥物、零耐葯率、控制乙肝相關的炎症作用最強、逆轉乙肝相關的肝臟纖維化的作用最強和孕婦使用比較安全。但長期用藥的患者應該警惕腎功能不全和低磷性骨病的發生。對於既往有骨折經歷或者骨質疏鬆的患者，應該定期檢查骨密度。有個別患者會出現轉氨酶升高、頭暈、皮疹等。總體來說，替諾福韋長期使用的安全性和耐受性還是很好的。

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