從根源解決看病難看病貴的問題，「清遠模式」成廣東縣醫改標杆

在過去「有錢去廣州，沒錢去賀州。」描述「三連一陽」醫療衛生現狀的一句話，曾極大牽動了廣東省委書記胡春華的心。

這句話是連山的全國人大代表覃春輝告訴他的，那是2014年6月，胡春華前來清遠調研，覃春輝反映清遠北部醫療衛生事業落後，群眾缺醫少葯，看病困難，「我親眼所見不少群眾看病捨近求遠，對家門口的醫院缺乏信任。」

以連南縣人民醫院為例，廣東藥科大學附一院曾委託第三方對其進行審計時，發現該院首先收不抵支、年年欠債，其次醫療設備陳舊、醫生流失嚴重。「很多醫生一考上執業醫師就走了，」連南縣人民醫院董群偉說，即便是最近的連州，做醫生可以每個月多收入2000元的工資，「沒有好的醫生和條件，就沒有病人，沒有病人醫院就沒有收入，就不能引進高級人才，無法升級設備，病人更不來了，就這樣形成了一個惡性循環。」

醫改要補短板，這就是最明顯的短板！胡春華當即作出重要指示：「加大力度，重點建設好基層醫療衛生機構。」時任廣東省副省長的林少春隨後帶隊深入「三連一陽」調研。

省領導的高度重視，給了清遠市壓力，進而推動清遠加大了醫院託管的力度和進度——2013年9月，根據基本醫療衛生服務均等化的要求，儘快讓醫院走出困境、補齊基層的短板，清遠市決定「大力推進市、縣醫療機構一體化，探索市級醫院託管縣級醫院的路子」。

令江漢松受益的廣東藥科大學第一附屬醫院託管連南縣人民醫院，就是在這個大背景下的成果。廣東藥科大學附一院和連南縣人民醫院是舊相識，1995年雙方就建立了幫扶關係，前後一共派遣了50多位專家教授和業務骨幹先後下沉到連南坐診。因此，在收到託管邀請時，廣東藥科大學附一院院長潘宣是拒絕的，作為當年到連南幫扶專家之一，並不算成功的幫扶結果猶在眼前。與幫扶相比，託管任務更重，需要將醫院原有的管理體制打破，更重要的是目前連南縣人民醫院困難重重，附一院本身也面臨人員緊張等問題。

潘宣沒有獨斷專行，他將難題拋給了附一院的同事們，出乎他意料的是，絕大多數同事投了贊成票。「不少同事都在這裡工作過，建立了比較深厚的感情。」潘宣說，醫院的管理層隨後也認識到，託管對儲備管理團隊和擴大醫院影響力也有好處，於是他答應了這次「聯姻」，2014年7月，廣東藥科大學附一院全盤接管連南縣人民醫院，託管期限6年，董群偉被新組建的理事會任命為連南縣人民醫院院長。

雖然此前有過多次下沉幫扶的經歷，但董群偉很難想象自己會來到粵北偏遠山區工作，而且一干就要3年——其他技術幹部任期只有1年，更難以想象的是，他接手時連南縣人民醫院賬戶上只有19萬元存款，連醫務人員的工資都發不出來，而且醫院整個歷史欠債高達1836萬元。無奈之下，董群偉帶領13個下沉專家走上街頭，發動大型義診，藉助縣電視台等媒體宣傳，門診量和住院量開始增加，一個月做了九台大手術，危機才緩了過來。

在託管政策的推進過程中，清遠市政協副主席唐遠強是避不開的一個名字，雖然已經卸任清遠市衛生計生局的領導職務，但提起過去幾年的工作他還是飽含激情。他說，自己和同事們最大的努力，就是因地制宜，借著「廣清對口幫扶」的東風，推行了不同的託管或幫扶模式，給所有的縣級醫院找到了「娘家」。

「連南模式是省級三甲醫院託管，實行理事會管理下的院長負責制；連山是市三甲醫院託管，實行的是總院長指導下的執行院長負責制；佛岡是在理事會管理之下，探索一個市級醫院同時組合託管幾家縣級醫院的道路；陽山則試圖搭建省、縣、鎮、村四級醫聯體框架；連州和英德延續了之前三級醫院對口幫扶的鬆散型醫聯體模式。」唐遠強說，不同縣市積極探索不同的形式，最終的目的還是突出優質資源下沉，「在理想狀態下，陽山模式是比較完備的，但就目前的發展來看，連南做得更好一些。」

雖然模式不同，從本地成長起來的連州市人民醫院院長楊崇選，到廣州和清遠聯袂而來的董群偉、向鏡芬，所有的院長以及站在他們背後的，鄧菲領導的清遠市衛生計生系統，和潘宣、周海波（清遠市人民醫院院長）等三級醫院院長，都需要找出並解決當年幫扶失敗的關鍵並在託管中處理好它：為什麼以前大醫院幫扶基層醫院，都是前期風風火火，各方面醫療服務水平快速提升，而幫扶結束后，基層醫院又立馬回歸原狀？

「關鍵是要變輸血為造血。」鄧菲介紹說，這就要求各縣級醫院建立科學補償機制，完善現代醫院管理制度，建立適應醫療行業特點的人事薪酬制度。雖然各縣各自的情況不同，但總體上都表現為去行政化管理，醫院的新領導班子由理事會或總院長任命，各科室主任以及部分醫院的副院長由院長聘任，各科室醫生則由主任聘任；完善績效考核方案，據個人勞績和貢獻大小，拉開分配距離，調動醫生積極性；強調培養基層醫院自身的骨幹力量，分期選派骨幹到託管和對口幫扶醫院進修，同時積極引進人才等。

從一開始，縣級醫院託管就繼承了對口幫扶的公益屬性，三級醫院幾乎都是無償投入，廣東藥科大學附一院提出了託管金要求，但也設置了極為苛刻的條件——只有當連南縣人民醫院業務收入增長超過20%，廣東藥科大學附一院才會在超出部分提取小部分。「做事先要有良心，技術和設備可以慢慢提升，但良心是一貫的。」廣東藥科大學附一院副院長馮鐵軍說，一位省政協委員考察「三連一陽」時，被這種奉獻精神所打動，當場決定出資1000餘萬元支援連南的基層醫療衛生事業。

「這是在用獨有的方式嘗試解決醫改難題。」一位曾到清遠調研的資深記者說，清遠市走出了一條符合山區特點的醫改之路，他將這種甘於奉獻的做法表述為「有情懷」。「清遠市的醫聯體建設，無論幫扶還是託管都不是政治任務，事情做得成功與否，往往和領導者、組織者的情懷有很大關係。」

奉獻和情懷之外，地方政府的支持也不可或缺。連山壯族瑤族自治縣衛生計生局局長趙秀萍介紹，連山縣人民醫院地方狹小，周邊沒有可以拓展的空間，現有綜合大樓也有十多年歷史，為了不給「大病不出縣」設障礙，連山縣政府把離縣城1公里左右的連山職校舊址改建為新的縣人民醫院。「政府投資給我們新建了一棟門診綜合樓，同時改建住院樓、醫技樓、中醫保健樓、傳染病區，將床位數擴建為200張。」向鏡芬說，為此連山縣政府除了向省、市化緣爭取到5000萬元，還舉債5000萬元。此外，作為配套設施，新的公交線路也將在7月醫院搬遷后同時啟用。

相比連山縣政府沉默如山的付出，董群偉口中連南縣委縣政府的支持則要輕鬆許多。2015年有一天，時任連南縣委書記雷玉春來看病，董群偉趁機反映醫院住房緊缺問題，連南縣人民醫院引進了幾名外地醫生和特崗專家，和他們簽好了協議，卻被住房問題卡住了。多次對省級醫院託管縣級醫院點贊的雷玉春立刻召集各部門開會討論，最後縣公共資產管理中心騰出了一棟閑置樓給醫院作為醫生宿舍，政府只象徵性收一點租金。前不久，現任書記劉澤和來調研，見董群偉拿出一份報告，他笑了：「小董，你不用寫報告長篇大論，醫院和專家們有什麼需要，你直接寫個清單，我一攬子給你解決！」

多方努力下，改變也就順理成章。以常住人口最少的連山縣人民醫院為例，如今病人迴流明顯，2016年醫院門（急）診總量51.2萬人次，與託管前相比增長超過17%，縣域住院率已經達到74.9%，比2015年增長了9.4%。

病人與醫院之間也開始相互信任，董群偉開心地提供了一組數據：2016年連南縣人民醫院病人滿意度93%以上，護理服務滿意度96%以上。作為醫院脫胎換骨的「整容師」，董群偉更是被頻頻點贊，他的3年院長任期將滿，很多病人發來信息，捨不得他離開——他的工作也得到了政府和託管醫院的認可，據連南縣衛生計生局局長丁衛月說，5月底理事會對連南縣人民醫院託管3年的工作進行民主測評，醫院班子和董群偉良好以上的票達到了90%，不滿意票為零。

「一縣一策」打造清遠模式

「一定要本著實事求是的原則，以問題為導向，以目標為導向。」黃飛說，醫改的重點是緊緊圍繞縣域醫療衛生能力的提升，以縣級醫療衛生能力為突破口，改善醫療服務，推動分級診療。在這種思想的指導下，清遠6個縣（市）的醫改並肩前行，既目標一致又各有所長，最終呈現出得到省衛生計生委主任段宇飛肯定的「一縣一策」。

「連州做得比較好的是醫療衛生信息化。」60歲的沈斌說，患有高血壓和糖尿病的他是連州市人民醫院的常客。每次來他都是找首席醫療專家王少軍看病，有時王少軍不在，只好掛其他醫生的號，經常要重做一些檢查。每當這時，他就羨慕連州人，因為他們人手一張健康卡，醫生刷卡后可以連接到連州市衛生信息系統，即時顯示病人的健康檔案和診療記錄。

「健康卡不僅能避免重複檢查，省去許多不必要的費用，充上現金后，還可以實現挂號、診療和繳費一卡通。」連州市衛生計生局副局長鄧錦梅介紹，健康卡不止能在連州市人民醫院使用，包括所有的鄉鎮衛生院和民營醫院，全市29家醫療機構都啟用了衛生信息系統，2017年，連州市所有行政村衛生站將基本實現全覆蓋。

區域衛生信息系統是連州醫療衛生信息化建設的成就之一，另一個成就是連州市區域醫學影像診斷中心，它們都是連州市人民醫院院長楊崇選的作品。

1999年負責連州市人民醫院醫務科和信息科時，楊崇選通過搭建影像系統，一手打造了全國第一個無膠片影像科和第一個不用紙質檢驗報告的檢驗科。2014年在連州市衛生計生局掛職時，他考慮到全市影像科人員緊缺和水平不足，以連州市人民醫院的影像系統為基礎搭建了廣東省首個聯通縣鎮村的醫學影像診斷中心。「我們把全市13名影像科執業醫師都聚集到一起，病人各接診醫院採集上傳的影像，會發送到區域醫學影像診斷中心，執業醫師統一出具診斷報告，保證權威性和準確性。」楊崇選說，目前影像中心已經為山區患者提供遠程服務21萬人次。

同樣是在影像科上用力，董群偉的初始方向恰好與楊崇選相反。2014年走馬上任后，他發現連南沒有影像科執業醫師，「不能非法行醫，」董群偉說，他向「娘家」求助，說服潘宣和廣東藥科大學附一院影像科主任馬立恆建立了一個點對點的專科幫扶，他稱之為「專科醫聯體」——附一院影像科全面管理連南縣人民醫院影像科，前者遠程診斷連南採集的影像，並派遣專家下沉傳幫帶，馬立恆主任每個月到連南一次工作指導，連南則選派醫生進修。

僅僅半年，連南縣人民醫院每月DR檢查增長到1752人次，CT增長到650人次。在影像科專科醫聯體被證明具有極強的可操作價值后，董群偉開始大踏步前行，「我們的專科醫聯體已經有了四個，影像科和婦產科已經建設成熟，現在正準備建設康復科和眼科專科醫聯體。」在搭建好省縣專科醫聯體模式后，董群偉又掉頭向下，嘗試將專科醫聯體的模式嫁接到縣鎮之間，把病人留在最基層。

「提高基層醫療衛生能力，人才是關鍵。」英德市衛生計生局辦公室主任唐秋燕說，在崗位工資和績效工資之外，英德市根據經濟、交通和醫療衛生服務能力等因素把衛生院劃分為三類，對所屬醫務人員進行相應的補貼，「以邊遠山區衛生院為例，它們屬於第三類，中級以上職稱每人每月補貼1700元，初級職稱1500元，執業助理醫師和註冊護士1200元。」

「最近幾年，英德所有三類邊遠山區衛生院沒有一個人提出調動，甚至還有一名在清遠市人民醫院培訓了2年的緊缺適用人才自願選擇到英德大洞鎮衛生院任職。」英德市衛生計生局副局長鄺聖石介紹，對基層的補貼之外，還將副高以上職稱的人員列入緊缺專業人才，不僅免於考試，還給予一定的人才津貼和安家費，碩士研究所醫師每年5萬元，大學部副高每年10萬元，研究所副高每年15萬元。據統計，2016年，英德市基層衛生院月人均工資已達到7360元。

對於基層人才的培養，英德市人民醫院也發揮了很大作用。2016年11月，胡春華到該院調研，他指出，英德市地域面積較大，優質醫療衛生資源主要集中在縣城，縣人民醫院在加強自身建設的同時，要幫助周邊鎮衛生院提升醫療服務水平，把輻射帶動作用充分發揮出來，為此，截止到2017年5月，英德市人民醫院與14家鄉鎮衛生院簽訂了對口幫扶協議，通過帶教，查房、小講課等方式，進一步促進基層衛生人才的成長。

與此同時，英德市人民醫院本身在人才引進、培養方面也做了很多工作，《英德市高尖醫療人才的引進及培養》項目於2015年、2016年均成功入圍清遠市「起航計劃」項目。項目實施后，英德市人民醫院引進及培養主任醫師7人、副主任醫師22人、碩士研究所7人，成績超過年度計劃。2016年，省衛生計生委發布2015年廣東省縣域醫療服務能力及發展情況排名，英德市人民醫院在全省縣級人民醫院中排名靠前，醫院綜合實力進一步提升。

英德市人民醫院在專科建設上表現也非常亮眼，比如去年成立的住院部精神心理科，精神心理科則開設了兒童青少年心理門診和精神智障等級評估門診，填補了該專科在清遠地區縣級綜合醫院的空白。此外，作為三級醫院，英德人民醫院一直按二級醫院的收費標準收費，以減輕病人的負擔。

相比英德，經濟基礎相對薄弱的「三連一陽」引進人才要困難不少，不過清遠市對此早有考慮。據清遠市衛生計生局副調研員馬軍介紹，2012年清遠將市人民醫院率先探索的「3+2」助理全科醫生培訓模式政策化，連續5年招收100名應屆大專以上畢業生進行為期兩年的「3+2」培訓，一個學生每年給培訓醫院9600元，培訓合格后將學員分配到鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心工作，「目前已經有3期233人到基層工作。」

醫改不是衛生計生局一個部門的任務，而是需要多部門協調聯動的複雜工程。2014年清遠市人社局啟動醫保支付方式改革，實行總額控制下的按病種付費方式。改革前，清遠市市內住院總費用年增長超過20%，次均費用增長率達13.64%，改革后住院總費用年增長下降到9.73%，次均費用年增長率僅為0.77%，提前達到省強基創優三年規劃的控費要求。

省里也十分關注清遠醫改。2015年，廣東省委書記胡春華強調，「要把清遠當成廣州的一個區去布局。」隨後出台的《廣東省國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要（徵求意見稿）》中將其具體化為探索建立廣清兩市醫療服務協同機制，爭取引進省或廣州市1~2所三級甲等醫院來清遠建分院等。

不過在此之前，清遠市已經借勢廣清一體化，通過對口幫扶、託管等方式，「短平快」地提升縣級公立醫院服務水平。「目前，廣州15家醫療衛生機構對口幫扶清遠15家二級以上醫療衛生機構。」清遠市衛生計生局副局長羅家泉介紹，廣州各醫療機構共保持50名左右支醫人員長駐清遠各縣（市），並專門組建了4支醫療隊分赴「三連一陽」駐點。

鄉鎮衛生院升級建設也是廣清幫扶的重點，2014年廣清幫扶指揮部投入4670萬，幫助清遠升級改造11家中心鎮衛生院，2015年投入4925萬元增加10間，連州市東陂鎮中心衛生院就在其中。「我們衛生院的新綜合大樓有7層，一共花了3700萬元，其中荔灣區幫扶了600萬元。」院長鄧禮志說，今年4月隨著新綜合樓搬遷使用，原住院床位從70張增至120張，住院人次從每月300多增至500多，此次升級改造給基層群眾就醫帶來極大的便利。

去年秋調研時，省衛生計生委主任段宇飛充分肯定了清遠衛生計生事業取得的成績，他要求清遠繼續貫徹落實全國衛生與健康大會精神，聚焦重點領域和關鍵環節，加快推動深化醫藥衛生體制改革工作縱深發展，在加快推進分級診療制度建設、進一步完善縣級公立醫院改革政策措施、深化醫保支付方式改革和推動醫療衛生服務模式轉變等方面下功夫，努力開創健康廣東建設新局面。

「回過頭來看，五年之間，清遠的變化是翻天覆地的，清遠縣級醫院整體呈現出政府投入、服務人次增加，藥品費用、就醫費用下降的良好態勢，現在90%的群眾生病都選擇留在清遠治療。」鄧菲說，從2012年至今，清遠市委、市政府高度重視全市基本醫療衛生服務均等化工作，由市委書記葛長偉同志、時任市長江凌同志、現任市長郭鋒同志親自謀划、親自部署，大力推進，所有衛生計生系統的同事共同努力，《清遠市推進基本醫療衛生服務均等化實施方案》里提出的要求，南部縣區達到珠三角的80%，北部縣區達到南部的80%已經完成。如今新目標已經修訂為兩個90%，清遠醫改，正在開啟一個新時代。

「2017年，清遠市醫改已經從打基礎進入了保質量的時候。」黃飛說，他的辦公室里曾有一張地圖，在上面連州插著一面紅旗，英德插著一面藍旗——黃飛用紅旗和藍旗標註縣域住院率，超過90%的縣插紅旗，超過80%的插藍旗。在目前廣東省的縣域醫改進程中，清遠居於靠前的位置，「接下來，清遠市一定要有一個很科學的態度，沉住氣，一步一個腳印，扎紮實實推動基層能力提升。基礎不牢，地動山搖。我們堅信，只要基層能力提升了，病人能夠留在當地就醫，實現分級診療，看病難看病貴的問題也就解決了。」