抗癌｜腫瘤防控有三樣法寶

◆ 早診早治：

中晚期腫瘤的治療效果和早期截然不同：

如胃癌手術，如早期發現並治療，五年生存率可在95%～100%，中晚期就只有百分之四五十

日本、韓國在建立腫瘤專項篩查后，早期胃癌發現比重已佔到約70%，目前還只有約19%

◆ 多學科合作是腫瘤治療的方向之一：

建議病房不以內外科劃分，而以疾病命名，比如胰腺癌病房等，患者住院后，由內科醫生選擇藥物，由外科醫生主刀，由放射科醫生放療，接受全程的、綜合的、優中選優的治療方案

◆ 微創化：

腹腔鏡和機器人手術的共同點在於創傷小、恢復快，對免疫功能的打擊小

人體免疫力低下的狀態下，如腫瘤細胞有殘留，生長速度就會更快

要「往後延伸」，關注患者術後生活質量、保護患者社會行為能力

◆ 目前國內在技術的掌握和運用上比較突出，但對未來的把控不如發達國家，新的術式、新的方法往往都不是我們首創

本文由《瞭望》新聞周刊記者龔雯、黎華玲、王陽，實習生陳曦採訪；張冉燃執筆

儘管全球腫瘤發病人數仍在增多，但治療效果較之從前已大幅提高，患者在生命質量和生命延長方面也有可喜變化。在腫瘤防控方面摸索出的三樣法寶——早診早治、多學科合作和微創化，對此貢獻不小。

早診早治

腫瘤的早診早治對腫瘤防控意義重大。

上海交通大學附屬胸科醫院院長潘常青告訴《瞭望》新聞周刊，上世紀五六十年代，只是在局部地區進行了一些腫瘤課題篩查，發現了一些相對較早的腫瘤病例，但全國層面的腫瘤早期防治並沒有完整建立。此後，開始著手組建相關防治網路，但真正步入正軌，並在控制感染、疾病篩查、早診早治等方面取得突出進展，則在2003年前後。

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院副院長沈柏用強調，從腫瘤防控的全局著眼，「關口前移」這件事必須要做，而「關口前移」就是要無病防病、有病早治。

沈柏用解釋說，中晚期腫瘤的治療效果和早期截然不同：早期腫瘤患者只需要花費很小的代價、承受很小的痛苦就能取得非常好的效果；而中晚期腫瘤患者花費幾十萬甚至上百萬、承受較多的痛苦也未必能治好。從這個角度講，要把腫瘤的早期發現作為努力的方向。

第三軍醫大學西南醫院普外科主任余佩武告訴記者，他們的原則是「早期發現腫瘤，早期切掉，能取得好的治療效果」。比如胃癌手術，如果早期發現並治療，五年生存率可在95%～100%，中晚期就只有百分之四五十。

而據沈柏用介紹，在胰腺腫瘤中，目前只有大約20%為早期，80%都為不能手術的中晚期腫瘤，治療花費巨大。

山東省立醫院普外科主任李樂平分析說，的醫療水平、器械設備都不比發達國家差，但在疾病知識的普及、病情的早期發現方面，還與發達國家存在一定差距。例如，日本、韓國在建立腫瘤專項篩查后，其早期胃癌的發現比重已經佔到約70%，目前還只有約19%。所謂腫瘤專項篩查，就是針對胃癌、腸癌等腫瘤，在45歲以上人群中進行胃鏡、腸鏡篩查，如有息肉或潰瘍就及時處理、一年後再做跟蹤處理，如未發現異常則3年或5年後再行複查。

在李樂平看來，結直腸息肉演變成腫瘤往往需要十到二十年時間，如果把息肉早期處理掉，那麼其產生腫瘤的可能性就非常小，而早期篩查的投入花費其實並不高，肺癌可通過CT，胃癌和結直腸癌則可通過內鏡組合完成。但目前由於專項篩查沒有納入醫保，加上科普宣傳不到位，一些人認為胃鏡、腸鏡檢查很受罪，因而有抵觸情緒，在不少醫療條件相對落後的地區，接受早期胃鏡、腸鏡篩查的人數還非常少。

李樂平說，現在臨床醫生的主要工作是治療已經診斷清楚的患者，但實際上，腫瘤防控的關鍵在早防早治，因此，承擔腫瘤前期防控任務的醫務人員責任重大，需要廣泛宣傳公共衛生知識，提高公眾健康知識和健康意識。

此外，李樂平呼籲社會和有關部門開展早期篩查工作，以達到較好的早防早治效果。「現在大家都說『胃癌看日韓，結直腸癌看美歐』，原因就是這些國家通過早期篩查、健康宣教、早診早治等手段降低了相關腫瘤的發病，其防控經驗值得借鑒。應該說，這些國家的腫瘤防控成績不是一蹴而就的，如何讓的醫療體系、個人、社會等都認識到早診早治的益處並轉化為行為，值得全社會關注。」

▲ 中科院精準醫療項目取得突破性進展，提高惡性腫瘤治療效果(2016年5月19日攝) 劉軍喜攝

多學科合作

多學科合作是腫瘤治療的方向之一。

李樂平介紹，在所有實體性腫瘤治療中，手術是唯一可能治癒的手段，放療和化療都是輔助性治療手段。也就是說，對絕大多數腫瘤來說，如果有手術的條件，手術還是最好的治療方法，但可以在術前和術后配合進行放療或化療。

他進一步解釋說，放療和化療是代謝性、針對細胞毒性的治療，對全身細胞都會產生作用。放療對少數腫瘤有不可替代的作用，也能防止腫瘤的複發轉移，而化療的優勢在於消滅血液循環中遊離的細胞等手術無法切除的部分。比較而言，放療需要相對固定的目標區，而化療的適應性相對較寬。放療的副作用主要是噁心、嘔吐、胃腸道反應、放射性損傷等。化療是全身治療，在殺死癌細胞的同時也要殺死正常細胞，因此會帶來機體不良反應，如白細胞降低、胃腸道反應等。

潘常青強調，手術的重要作用是把病灶拿掉，這樣配合進行其他治療的效果才會好。因此，腫瘤治療目前是以手術為主的綜合治療，單純的手術，單純的放療、化療都不行。特別是各學科單幹時難免遇到一些瓶頸，此時，往往需要多學科的合作才能解決問題、取得突破。「原來主要是我們外科醫生單打獨鬥，現在則強調腫瘤的多學科聯合診治，外科、內科、腫瘤科、放射科、病理科等最好一個都不少，大家聯合起來討論，為患者制定恰當的、個體化的、精準治療方案，以達到最佳治療效果。」

沈柏用表示，當前整個醫療理念和模式都在發生改變。「我主張病房要以疾病命名，比如胰腺癌病房等，並且患者在進入病房后，需要用藥時由內科醫生選擇藥物，需要開刀時由外科醫生主刀，需要放療時由放射科醫生放療，換言之，患者接受的是全程的、綜合的、優中選優的治療方案。」

據沈柏用介紹，這一理念和模式已經在瑞金醫院實行數年。「十三五」期間，瑞金醫院的規劃之一是建設消化道腫瘤綜合大樓，綜合大樓中會包含胃癌、腸癌、胰腺癌的治療病房。同時，瑞金醫院將整合所涉疾病的相關科室醫生和設備場地。這對進入綜合大樓的患者而言，一是任何檢查不用出樓，二是可以方便找到與疾病治療相關的醫生。

李樂平說，現在醫院大多還有腫瘤內科、腫瘤外科、放療科、化療科等的細分，但未來將逐漸形成多學科治療模式，藉助信息化、大數據採集，內外科的劃分可能在五到十年就會消失。現在，內科醫生也做內鏡手術，外科醫生也做化療，這種內外科融合、對患者負責的全程治療模式將越來越普及。

微創化

20多年前腫瘤患者的治療以開放手術（俗稱「開大刀」）為主，1998年以後，腫瘤的治療開始以微創為主，后又逐漸發展成以微創外科技術為主的外科治療，包括腹腔鏡技術、內鏡技術等。

沈柏用說，醫療技術和醫療器械的進步，使治療趨於精準化、微創化，從而使患者在創傷較小的情況下實現手術目標，並使患者能夠儘快恢復。

余佩武表示，隨著診斷手段和微創手術的進步，現在一般的疾病都可以在腹腔鏡下完成，如胃癌、腸癌、肝癌、胰腺癌、膀胱癌、腎癌、乳腺癌等的切除都可以通過腔鏡技術完成，並且微創技術經由廣泛應用，已經日趨成熟規範。

李樂平說，通常而言，早期胃癌手術可以通過內窺鏡治療，進展期腫瘤可通過腹腔鏡治療，晚期腫瘤則主要使用轉化治療，即先為患者進行放化療加靶向治療，讓患者腫瘤縮小后再進行手術治療。「目前，我們科室使用腹腔鏡手術的比例大概佔到六七成，腹腔鏡手術的各項控制指標也都達到根治水平，清除更乾淨，患者恢復也更快，這都有利於患者五年生存率的提高。」

最近十年，在複雜手術的微創化方面，機器人外科手術進展迅速。

據余佩武介紹，引進第一台達芬奇手術機器人是在2006年，西南醫院2009年底引進達芬奇手術機器人後，2010年開始將其用於臨床，率先在國內開展了機器人胃癌和腸癌手術，7年之間，西南醫院機器人胃癌、腸癌手術已累計1400多例。

余佩武說，重慶不是癌症高發區，其所在的西南醫院，每年大約經手1000例腸癌手術、四五百例胃癌手術。在這部分腸癌、胃癌患者中，開腹手術非常少，腹腔鏡手術佔比超過50%，機器人手術約在35%～40%。「我們醫院有很多患者聽說機器人手術恢復較快，慕名而來，自主選擇機器人手術。」

在沈柏用看來，腹腔鏡和機器人手術各有優勢，一般而言，腸道腫瘤應用腹腔鏡的好處是可以在基本不影響腫瘤患者免疫能力的情況下完成腫瘤切除，而機器人手術則可以實現更為複雜以及位置更為特殊的手術，比如說前列腺腫瘤、胰腺腫瘤等。「二者的共同點在於創傷小、恢復快，對免疫功能的打擊小。大家很容易理解創傷小、恢復快，但免疫功能打擊小其實也很重要，比如在人體免疫力低下的狀態下，如果腫瘤細胞有殘留，其生長速度就會更快。」

復旦大學附屬中山醫院胸外科主任王群則提出，腫瘤外科除了關注治療以外，還要「往後延伸」——關注患者術後生活質量、保護患者社會行為能力，比如胃癌根治術后如何保證胃的功能，直腸癌手術后如何保證肛門的功能等。

此外，王群表示，目前國內在技術的掌握和運用上比較突出。「我們的醫生非常努力，並且病例量很大，但對未來的把控不如發達國家，比如新的術式、新的方法往往都不是我們首創。換言之，我們的醫生往往只會在成熟的系統里熟練地工作，但不會打破遊戲規則。舉例來說，在以前沒有腔鏡的時候，大家是把開放手術做好，有了腔鏡后，大家又把腔鏡手術做到了一流，但腔鏡技術成熟后又來了機器人、人工智慧，我們還是默默地跟在後面，這說明我們能夠在戰術上領先，但戰略上還遠遠不足，還需要在前瞻性研究方面更為努力。」

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