王吉云：腎功能不全房顫患者的抗凝治療

醫脈通導讀

在2017年心律學大會的心房顫動論壇中，來自北京同仁醫院心臟中心的王吉雲教授以「腎功能不全房顫患者的抗凝治療」為題做了精彩報告。

無論是初發、陣發、持續還是永久性房顫患者，都需要接受缺血風險評估。近年來我們都認識到了房顫節律管理和室率管理的重要性，但是更重要的問題就是房顫相關的血栓風險。因此對房顫患者血栓風險的評估是臨床管理房顫的一個重要環節。患者之所以需要評估缺血風險，是因為房顫可使患者的卒中風險增加5倍。一旦發生了房顫相關血栓（尤其是腦部血栓），患者的致死、致殘率很高，預后很差。

近年來國內外房顫指南都把抗凝治療放到了非常重要的位置，老年人、腎功能不全患者等高危人群的房顫血栓需要予以特殊的關注，權衡抗凝的風險與獲益。

卒中和全身性栓塞的臨床風險評分

在預防血栓的過程中，醫生不可以忽視患者的併發症。2014年美國房顫指南顯示，65歲以上房顫患者中超過30%伴發慢性腎病（CKD），65歲以下患者中40.3%伴發CKD。所以無論是老年還是年輕的房顫患者，都一定程度的伴發CKD，CKD是抗凝過程中必須面對的問題。

眾所周知，腎功能不全會增加抗凝治療的出血風險，但是其危害不止於此。2012年公佈於《NEJM》的大型丹麥隊列研究發現，腎功能不全增加房顫患者的卒中、出血和死亡風險。所以腎功能不全的房顫患者抗凝時不僅需要關注其出血風險，還要關注其栓塞風險，這要求醫生在治療過程中權衡抗凝的風險和獲益。2014年公佈於《Am J Cardiol》的薈萃分析顯示，華法林顯著降低了房顫伴CKD患者的卒中及血栓栓塞風險；研究者認為，對於非終末期CKD伴房顫的患者，華法林療效顯著。同年發表於同一雜誌的薈萃分析顯示，NOAC較華法林顯著降低了房顫伴CKD患者的卒中及血栓栓塞風險，研究者認為NOAC在非終末期CKD伴房顫患者中的療效優於華法林（HR 0.80）。

眾多權威指南推薦房顫合併CKD患者進行抗凝治療，推薦如下：

由於各種NOAC代謝時對腎臟的依賴程度不同，所以患者發生腎功能不全時NOAC半衰期的變化也有差異。

1.利伐沙班

2011年公佈於《歐洲心臟雜誌》的數據顯示，利伐沙班能夠有效預防中度腎功能不全患者的卒中或全身性栓塞；在腎功能不全患者中，利伐沙班顯著減少了致死性出血。2016年ROCKET AF研究的亞組分析發現：

◈ 抗凝對腎功能進行性下降的房顫患者是安全的，出血風險與腎功能穩定者相當；

◈ 腎功能進行性下降的房顫患者中，與華法林相比，利伐沙班降低主要療效終點（卒中或系統性栓塞）事件，且不增加安全性終點事件率。

使用利伐沙班時應根據肌酐清除率調整給藥劑量：

2.達比加群

2014年公佈於《Circulation》的RE-LY研究顯示，與控制良好的華法林相比，達比加群150mg顯著降低卒中/系統性栓塞的同時顯著降低輕-中度腎功能不全患者的顱內出血風險。2015年公佈於《Circulation》的數據顯示，在亞洲人群中，腎功能不全不影響達比加群的大出血風險。

ESC房顫指南關於腎功能不全房顫患者NOAC的用藥建議如下：

◈ 在開始所有NOAC治療前，應為患者計算肌酐清除率（CrCI）以評估其腎功能；

◈ 正常或輕度腎功能不全患者應每年評估腎功能，而中度腎功能不全患者應每年進行2~3次腎功能評估。

ESC達比加群推薦劑量

2014年達比加群用於非瓣膜性房顫患者卒中預防的臨床應用建議如下：

《柳葉刀》文章指出，合併腎臟疾病的患者推薦使用Xa因子拮抗劑。2016年ESC指南推薦對房顫患者進行定期腎功能檢查，視患者情況（年齡、是否接受過影響肝腎功能的操作）決定檢查頻率。

◈ 房顫患者合併腎功能不全的發生率高，評估肌酐清除率、年齡和體重；

◈ 合併腎功能不全的NVAF患者，卒中或全身性栓塞及出血風險更高；

◈ 對房顫合併輕-中度CKD患者，可以選擇NOAC進行抗凝；

◈ NVAF合併中重度CKD患者，可以考慮減低劑量的NOAC。

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