京虎子：兒童用藥安全

醫學知識普及的一個現狀是願意掌握醫學知識的年輕父母們看了不少文章聽了不少講座，可是孩子一發燒，該怎麼緊張還怎麼緊張，即便能夠堅持，過了幾天也扛不住了。這是什麼原因哪？原因有五點。一是醫學基礎知識的普及不足，從中國小教育開始健康知識普及不足，家長們對兒童的生理特性了解不夠。二是對藥物的基本知識了解的不夠，加上的特殊情況，除了現代藥物外，還有中草藥和洋中藥。三是不了解醫生是怎麼開藥的，尤其在是特殊的醫療大環境和醫患關係的背景下。四是對疾病尤其傳染病的了解不夠。最後是對網路傳播的認識不足。這樣就導致在，兒童特別是嬰幼兒的用藥安全性很差。

最近電影《老炮》比較火，很多人覺得這是什麼呀，尤其是電影里的人物名字，可真夠難聽的。我小時候班裡那些住在衚衕里的同學很多都有這種難聽的小名，狗蛋呀金包呀他們媽爸天天這麼叫，不全是因為沒文化真可怕，主要原因是老輩人說爛名好養活。這當然是迷信了，舊社會嬰幼兒死亡率高，沒轍才出現這種迷信的說法。今天做父母的人就不能再信這種說法了，你們還是可以給孩子起小名叫狗剩叫阿臭，但你們一定要相信科學，其中包括了解兒童的生理特點。

了解兒童

不知道大家想過沒有？人我們類有一個很大的弱點，出生后一段時間內無力保護自己。很多動物就不一樣了，生下來后沒多久就能滿地跑了。文明社會，各家有自己的房屋，社會也有法律和秩序，野生動物不要說吃人了，進入人類的視野就會被人吃了。但這種日子才幾千年，人類已經存在了許多萬年了。在漫長的遠古，野獸對人類的威脅很大，遇上險情了，四散逃命，連路都不會走的嬰兒的生存幾率很低。人類是很高級的動物，為什麼有這樣一個很嚴重的進化缺陷那？

高等動物有一特點是懷胎，而不是下蛋，人類懷胎40周左右，分3個孕程，每個孕程13周，這樣算下來還剩下1周，意思是趕緊生吧別拖著了。有的學者為此提出第4孕程的理論，認為在人類的極早期還有第4孕程，這樣嬰兒出生后發育得更完全、存活幾率會高多了。但是第4孕程在進化過程中消失了。為什麼把第4孕程給進化沒了？專家的解釋是胎兒的頭越來越大，再多懷十來周個個難產，遠古的時候連醫都沒有哪裡有剖腹產？只好用出生後繼續發育這個風險來換取智力的進化，也因此進化出我們人類的最大優勢：用腦征服世界。這樣一來人在嬰兒期就容易得病。

舉例說明吧，嬰兒腸絞痛，有5%到25%的嬰兒生下來不久就天天哭，每天定點哭，有的一哭3小時，哭得滿臉通紅，怎麼哄也哄不好，直到他哭到拉粑粑或者放個屁才不哭了。天天這麼哭家長崩潰了，西醫中醫艾灸推拿統統不管用，一到三個月的時候，突然改善了，所以以前叫百日哭。另一個例子是嬰兒胃食管反流，三個月內嬰兒胃食管反流的比例高達半數，表現是吐奶。這兩種情況就是因為沒有了第四孕程，孩子出生后還需要一段時間的發育。這也是為什麼三個月內嬰兒發燒的話要按急診處理的原因。

不僅孩子身上有第四孕程的烙印，母親身上也有，例如產後脫髮，這是因為雌激素水平下降導致的，孩子剛生下來的時候看不出來，要到產後三個月的時候才被注意到。為什麼呀？是因為很久的遠古，古猿人們經常爬樹，爬樹的時候小猿人得抓住母親的長發，三個月以後孩子自己能爬了。三個月以後，孩子還是處於發育階段，就拿發燒來說，孩子小時候經常發燒，每月一次是常見的頻率，慢慢地就少了，等上了中學后就很少發燒了，不是因為他們把該得的病都得完了，而是因為他們的免疫系統發育成熟了，能夠抵抗疾病了。

這是人類的特性。在生殖學曾經有過先天說和後天說之爭，先天說認為受精卵裡面有個齊全的小小的小人，之後就是變大的過程。當然這是錯誤的，現在我們知道要經過胚胎髮育加上後天的發育這麼一個長期的成熟過程，在這個成熟過程中，兒童是需要特殊的保護的。作為家長，不是把孩子生下來、餵飽了就完了，而是要用一雙堅強的翅膀保護著他們成長，不讓他們受到傷害。既不受到疾病的傷害，也不能受到藥物的傷害。

了解藥物

下面看看藥物。「是葯三分毒」，這句話說的對嗎？這句話把葯這麼不加區分地談，就和包治各種癌症的說法一樣不切實際。藥物有很多種類，每一類甚至每一種的不良反應都不一樣，不能把葯作為一個整體，不能說所有葯的毒性都一樣。有的葯非常安全，有的葯很不安全，不同的葯在安全性上對於大人和兒童是不同的。是葯三分毒」這句話的積極之處在於告訴我們，藥物和食物是不同的，確實有些藥物是從食材裡面提取的，但要達到療效的劑量，肯定會吃到撐死。

因此不要信什麼葯膳或者食療，葯是葯，食物是食物。就拿抗生素來說，當年弗萊明發現青霉素后十多年無法上臨床，因為這東西是微生物用來殺死其他微生物的，微生物肉眼都看不見，那點抗生素能幹什麼？直到解決純化問題，才有了實用的可能。人們對兒童用藥安全的理解經過了很長的一段時間，在以前的中成藥說明書里還能找到痕迹。

諸如兒童酌情遞減、酌情減半等等。說明什麼？說明根本就沒有考慮到成人和兒童的區別，而且也不知道怎麼給孩子用，因此才把選擇權交給了家長。可是家長怎麼辦？到現在還有這樣的說明書，「小兒應在醫師指導下服用」。醫生又怎麼知道如何指導？還不是一樣瞎蒙？這種沒有標明兒童用量的藥物是根本不應該給兒童用的。上世紀60年代發生了反應停事件，這種用於治療懷孕早期嘔吐的藥物導致胎兒畸形，從此才意識到藥物可以通過母親傳給胎兒、也可以經過母乳傳給胎兒，直接給兒童服用所承擔的風險遠大於成人。

真正的兒童用藥安全是從那時才開始的，歐美做得不錯，做得相當不好。中成藥的說明書有一個共性，就像圖中所示，禁忌症尚不明確，不良反應尚不明確，這個還加上一條注意事項尚不明確，這種三不明確的東西竟然敢讓人保胎？這個尚不明確肯定不是沒有的意思，否則就會高高興興地寫上。尚不明確就是不知道，很多人的理解是不知道就是沒事，支持中成藥的人也是這麼辯解的，可是大家想一想，如果你出門旅行坐飛機，告訴你會不會出事尚不明確，你們誰敢坐？能不能尚不明確先吃著，等真出了事再不吃成不成？大家想想，您家的孩子就這麼經得起摧殘？

如果真到了非吃不可、不吃這種葯就沒命了或者不吃藥落下嚴重後遺症了，當然要吃。但是市面上這些不良反應尚不明確的藥物都不是非吃不可的。就說感冒藥，這個顆粒那個顆粒，名字一一報出來得明天雞叫了，這些玩意統統不是必要的，而且是極不必要，復方感冒製劑裡面不僅有無效的中藥，還有利巴韋林等無效的抗病毒藥。對付普通感冒，至多在孩子很難受的時候吃對乙醯氨基酚或者布洛芬，這倆葯也不是治病的，只是讓孩子舒服的，靠的是身體自愈。那麼您問了，那麼多感冒沖劑感冒顆粒都是幹嘛用的？兩個字：騙錢。

充斥著兒童藥物市場的數不清的中成藥不僅沒有確切的療效，而且不良反應都不搞明確，這就是藥物市場的現狀，是藥物審批和監管的問題。即便沒有這方面的臨床數據，發現了不良反應的報告，就應該不準繼續再用了吧？根本不是這樣，就拿不良反應最嚴重的中藥注射劑來說，解決的辦法是要求具備急救條件。各位想想，就是個普通感冒，還得冒回生命危險，值得嗎？今天的兒童用藥安全，是用很多兒童的生命換來的，正因為有那麼多慘痛的教訓，今天的家長們不要再讓自己孩子重蹈覆轍、再冒風險。不是一味地不用藥，而是在可選擇的範圍內，選用對孩子最安全而有效的藥物。

關於用藥的原則可以參考孕期用藥，孕期用藥為五類，A類葯放心用，因為人體試驗證明是安全的，B類葯可以用，因為現有證據表明基本安全，剩下幾類就不安全了，C類葯務必謹慎用，D類葯不到萬不得已的時候不要用，E類葯千萬不可用。兒童和成人相比，除了體重不一樣，體表面積不同，在藥物的吸收、代謝、動力學和排泄上都不一樣，不能簡單地用成人劑量或者按體重減量。

具體怎麼用，不能由家長決定，也不能讓醫生來判斷，而是在藥物進入臨床應用之前做好安全性研究。成人有的不良反應，兒童也會有，而且還要加上藥物對生長和發育的影響。兒童特別是幼兒誤食大人的藥物而中毒，是一個很嚴重的問題。因此不僅孩子用藥要小心，家裡大人的葯也要小心，千萬不要讓孩子順手吞進去，否則會有生命危險。但是有一點，大家不要想著去求醫不如求己，如何用藥首先要聽醫生，所以下一部分要談的就是了解醫生是怎麼用藥的。

了解醫生

在，醫生很不好當，尤其是兒科醫生，現在兒科醫生出現緊缺，有關部門制定特別政策，降分錄取。結果你們說那？本來普遍水平就不高的兒科醫生的水平進一步下降。這賴誰呀？您說您每天上班不知道什麼時候會挨一嘴巴，或者被打破頭，這種職業能吸引人嗎？

開藥是醫生的業務之一，診斷了病人患什麼疾病，然後進行治療。話說到這裡，請問是個病都要治療嗎？答案是不必要，因為有些病還沒有有效的治療方法，有些病不治療為好，這就是常說的自愈性疾病。醫生做出診斷是必要的，但沒有必要治療所有的病人，病人來看醫生在很多情況下應該不是為了治病，而是請醫生從專業的角度看一看，是不是有患嚴重疾病的可能。如果真有這種可能，儘力治療。如果排除這種可能，回家忍著去。

但是這個道理在是行不通的，很多病人覺得有病就得治，不給治就不是好醫生，很多醫生採取過度治療的辦法來預防病人鬧事，尤其是兒科，看的都是別人家的小皇帝，可不敢不治療。加上為了經濟效益等等原因。這樣一來，很多完全沒有必要的情況使用了藥物。醫生開藥有下面幾種情況：

必須使用的藥物比如嚴重細菌感染時使用抗生素。有些情況下，為了救命或者避免嚴重的後果，明知會有副作用，也要用藥。藥物治療的本質就是權衡利弊。可用可不用的藥物應該是醫學界還存在爭議的藥物，比如支原體感染用阿奇黴素、兒童腹瀉用思密達之類等，存在著不同的看法，是可以接受的。沒有必要用的葯，是我們家長要全力避免的。前面已經講過了，在兒童用藥上，絕對不存在不管有沒有用，無害就可以吃的道理，更絕對不存在未知不良反應就認為是無害的邏輯。

醫生為什麼開沒有必要用的葯？情況之一是醫生的知識水平問題，病毒感染濫用抗生素、病毒感染濫用利巴韋林等抗病毒藥物等問題是很多醫生不具備正確的傳染病防治知識造成的。還有一種情況是所謂的「維生素Z」。維生素Z不是一種維生素，而是流行在美國醫生中的一個術語，指的是醫生迫於病人的請求作為安慰劑讓病人服用的抗生素。他們或者真的迫於病人或者家屬的請求，或者怕得罪病人、怕受到責難而主動開的。我在這裡說的不僅僅是抗生素，在的醫療實踐中的很多藥物是都因為這個原因開的，醫生或者迎合病人及其家屬，或者懼怕緊張的醫患關係而主動開藥。

另外一種情況是醫生出於創收的目的而濫開藥，去醫院看個小病，也會被開了一大堆葯，特別是中成藥，就是因為這種經濟效益的原因。最後一種情況是一些醫生缺乏現代醫學精神，他們真的認為中藥或者偏方能夠治病。

看看這封私信

劇情夠豐富了吧？輪狀病毒感染，第一個醫生給開了頭孢菌素和利巴韋林，前者是對病毒感染無效的抗生素，後者是對輪狀病毒毫無效果的抗病毒藥，這種情況很常見，特色的細菌病毒一把抓、其實毫無作用。這位家長具備一定的醫學知識，知道這兩種葯無用，可是又怕耽誤孩子的病情，糾結中換了一位醫生，這位醫生馬上要她停用頭孢菌素和利巴韋林。看看把家長感動得，都快哭了。

好醫生不常見是不是？先把眼淚擦乾淨了。看看這位醫生怎麼開藥。這位醫生先不給開補液鹽，要求回家喝菜水。菜水是什麼年代的藥物呀？咱不說菜水管不管用了，既然醫生認為補液鹽喂不進去，菜水又怎能喂進去？再看看醫生開的兩種葯，一個是中成藥，另一個是洋中藥。什麼情況？遇上了一位本土中醫和海外草藥相結合的醫生。

了解疾病

兒童藥物濫用的責任不能全部推卸在醫生身上，家長也有很大的責任。有些醫生一說起疾病來就危言聳聽，這是因為他們是大醫院的，經常接診重病人，他們的腦子裡有根弦，不能耽誤病情。這麼說從他們所處的位置是正確的。但是對於我們來說，看待孩子的疾病要從流行病學的角度出發。

從這個表上可以看到，兒童疾病主要是病毒或細菌感染、遺傳性疾病和因為免疫系統尚未發育完善所造成的。然後就是物理損傷，除了一定比例的疾病與遺傳因素有關外，最可能患的疾病是傳染病，尤其是呼吸道傳染病。目前疫苗只能預防其中很小的一部分。對於那樣有遺傳因素的疾病，我們只能爭取最好的結局，所以家長要了解的主要是傳染病。

很多家長對兒童疾病的認識是不正確的。孩子一生病就要醫生趕快給治好，起碼做點什麼，這是導致藥物濫用的一大因素。疼愛自己的孩子沒有錯，但並不是孩子一點苦都不能吃。我們儘力讓孩子幸福成長，但有些事情是我們所無法控制的。比如感冒，是要病持續好幾天的，不管你再怎麼努力怎麼用藥，還是那樣的結果，所謂吃藥7天不吃藥一個禮拜，孩子多吃了葯，並沒有縮短病程。

同一種傳染病，大多數甚至絕大多數孩子癥狀很輕微很溫和，對於我們每個家庭來說，孩子得重症的幾率高還是輕微癥狀的幾率高？肯定是後者，當然不排除孩子得重症的可能性，但更不可能每次患病全是重症，如果您按一生病就患重症的思路去尋求治療，您的孩子肯定會成為濫用藥物的犧牲品，後果很可能非常不好。

前幾天在討論免疫接種時，有的家長說打這種疫苗有25萬分之一不良反應的風險，不能讓我的孩子冒這種風險，還有的甚至說500萬分之一哪怕是一億分之一的風險也不能冒。知道25萬分之一的風險是什麼概念嗎？我剛到美國的時候，在美國醫院裡輸血感染艾滋病的比例是二十萬分之一。這是一種非常低的概率，至於500萬分之一，都可以忽略不計的。

用常識來解釋更容易理解，出門讓車撞死的幾率遠遠高於上述的幾率，可是誰會因此不出門了？或者每次出門按照會被撞死的情況來安排一切？另外一種情況是有些家長極度相信自愈，孩子生病了不吃藥也不看病不聽醫生的，也有一些所謂的「專家」在宣傳不吃藥最健康等等說法，這是從一個極端走到另外一個極端，也是不正確的。

應該怎麼辦？

有以下四條

1. 要淡定。孩子生病了，不要慌。微博上經常有這樣的冬粉，孩子一生病就不停地發簡訊：虎老師，怎麼辦呀孩子發燒了？一會又一封：虎老師，孩子發燒38度了，吃了退燒藥沒多久又上來了，怎麼辦呀？虎老師，孩子拉了好幾回了怎麼辦呀。虎老師，孩子拉了幾天突然不拉了怎麼辦？我都會說淡定，繼續觀察，遇上實在著急的就建議去醫院看看。別人家的孩子會生病，您家的孩子也會生病，不要孩子一生病就好像天塌了。再者說孩子已經病了，你熱鍋上的螞蟻有什麼用呀？

2. 有主見。在，孩子生病後，最難辦的是老人，很多家長特別是當媽的因為堅持不給孩子濫用藥物被自己的父母打罵，甚至還被公公婆婆打罵。的很多老一輩人確實很成問題。對此要提前做好工作，讓老人意識到我的孩子我做主，特別是在孩子吃藥的問題上，是必須堅守的底線。

3. 不固執。我們畢竟不是臨床醫生，即便是臨床醫生如果不是兒科的話，也不敢保證能夠應付兒童出現的所有情況。如果覺得孩子可能會出現嚴重的問題，或者自己不敢肯定的時候，要去醫院。雖然現在過度治療問題很多，但還是要相信醫生和醫院，可以在具體用藥上有所主見，比如不吃中藥中成藥洋中藥，但是要讓醫生來診斷，比如我在上面的例子，醫生的診斷是沒有問題的。多數情況醫生排除了嚴重的情況，然後才出現濫用藥物的問題。所以在一些情況下，去醫院是很必要的，不要過度相信自己的判斷。

4. 有準備。有人問要常備些什麼藥物，我覺得諸如對乙醯氨基酚或者布洛芬、補液鹽這些東西家裡要有，而且要注意有效期，定期換新的。還有加濕器、兒童受傷所需的東西，要掌握兒童急救的知識等等。

為人父母就是在孩子一次又一次生病中成熟的。

了解網路

網路已經成為生活不可分割的一部分，我們都從網上了解醫學知識，比如現在。網路上有很多正確的科學知識，也有很多不正確的科學知識，非常可惜的是，那些不正確的科學知識要比正確的科學知識傳播得廣傳播得快，這是因為我們都有獵奇心理，我們都抱著懷疑的態度，那些新奇的、反常識的、陰謀論的東西更容易被人們接受。

不是有人有組織地在網上散布這些東西，而是因為這些東西容易傳播，那些出於營銷目的的人就有意地編造、散布和傳播這些東西，特別是朋友圈，像瘟疫一樣，影響著我們和我們周圍的人。網路是文明成果的一部分，不能因為謠言而放棄網路，而要充分利用網路的優勢，避免網路的問題。

常常遇見一些孩子生病的家長在網路上到處問人，明明已經有了很準確的診斷，或者應該去醫院檢查，可是家長就愛在網路上獲得信息、尋找能人，結果往往成了騙子欺騙的對象。當很多醫學工作者給予你同樣的回答、只有一位的回答不一樣的話，應該相信哪一方？尤其是那一位是那種帶引號的自學成才的醫生的時候。

孩子是你生的，所以你必須對孩子負責，特別在孩子安全用藥上，是你不可推卸的責任。